PENILAIAN KINERJA TAHUN 2016

TARGET PENCAPAIA CAKUPAN

NO UPAYA KESEHATAN/ KEGIATAN SASARAN N VARIABEL SUB VARIABEL
SATUAN (T) (H) (V) ( SV )
1 2 3 4 5 6 7 8
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL
I KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA x x x x 85
1 Pelayanan Antenatal (K1) bumil 581 494 85
2 Pelayanan Antenatal (K4) bumil 581 428 74
3 Pelaksanaan program perencanaan persalinandan pencengahan komplikasi (P4K) Desa 49 49 100
4 Persalinan sesuai Standar Bulin 554 406 73
5 Pelayanan kesehatan Neonatal (KN1) Bayi 512 400 78
6 Pelayanan kesehatan Neonatal (KN Lengkap) Bayi 512 401 78
7 Pelayanan Balita sesuai Standar Balita 2561 2004 78
8 Penjaringan siswa kelas 1 sekolah 18 18 100
9 Penjaringan siswa kelas VII dan X sekolah 6 6 100
10 Pembinaan/Pelayanan kesehatan peduli remaja sekolah 6 6 100
11 Pelayanan peserta KB aktif Pus 2770 1929 70
II PROMOSI KESEHATAN x x x 68
1 Persentase kab/ kota yang memiliki kebijakan PHBS kab/ kota 0 0 -
a.Pembinaan dan pengawasan Rumah Tangga ber PHBS Rumah 343 131 38
b.Pembinaan Sekolah dan Panti ber PHBS Sekolah 16 16 100
2 Persentase kab/ kota yang memanfaatkan dana desa 10% untuk UKBM desa 49 49 100
3 Pembinaan pemberdayaan msayarakt melalui desa Siaga Aktif desa 5 5 100
III KESEHATAN LINGKUNGAN x x x 72
1 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Desa 12 7 58
2 Persentase Kualitas fisik air minum yg memenuhi syarat kesehatan Sumur 4027 3512 87
3 Persentase penduduk yang memiliki akses terhadap air minum berkualitas Penduduk 23278 16932 73
4 Persentase penduduk yang akses jamban sehat Penduduk 23278 17254 74
5 Persentase cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 75 39 52
6 Persentase cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 4250 1746 41
7 Persentase tempat pengelolaan makanan (TPM) yg memenuhi syarat kesehatan 73 46 63
TPM
 TARGET PENCAPAIA CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN/ KEGIATAN SASARAN N VARIABEL SUB VARIABEL
SATUAN (T) (H) (V) ( SV )
1 2 3 4 5 6 7 8
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x x 54
1 Balita gizi buruk yang mendapat perawatan Balita 1 1 100
2 Balita yang ditimbang berat badanya Balita 1819 1787 98
3 Bayi 0-6 bln dapat ASI eksklusif Bayi 211 98 46
4 RT Konsumsi garam beryodium RT 520 49 9
5 Balita 6-59 bln mendapat kapsul Vit-A balita 1855 1855 100
6 Bumil mendapat Fe min 90 tablet bumil 581 367 63
7 Bumil KEK mendapatkan PMT bumil 24 24 100
8 Balita kurus mendapatkan PMT balita 17 17 100
9 Remaja putri mendapatkan TTD remaja 346 286 83
10 Bufas mendapatkan kapsul Vit-A bufas 554 312 56
11 Bayi Baru lahir mendapatkan IMD bufas 554 172 31
12 Bayi dengan BBLR < 2500 gr bayi 512 16 3
13 Balita mendapatkan buku KIA balita 1819 1819 100
14 Balita ditimbang naik berat badannya ( N ) balita 1787 1214 68
15 Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya ( T ) balita 1787 372 21
16 Balita ditimbang tidak naik BB 2 kali berturut-turut ( 2T ) balita 1787 14 1
17 Persentase balita dibawah garis merah ( BGM ) balita 1787 6 0
18 Persentase ibu hamil Anemia ibu 581 0 0
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR X X X X 56
1 Desa/kelurahan Universal Child Imunisasi ( UCI) Desa 49 19 39
2 Bayi yang mendapat Imunisasi Lengkap Bayi 100 35 35
3 Penyelidikan Epidemiologo (PE) < 24 Jam pada desa yang mengalami KLB Desa 19 19 100
4 Penemuan Kasus Baru Penyakit Paru BTA (+) Penderita 37 13 35
5 Angka Kesuksesan Pengobatan TB %o 100 100 100
6 Cakupan Prevalensi Penyakit Kusta %o 5 2 40
7 Prevalensi HIV per 100.000 Penduduk %o 0 0 0
8 Angka Kejadian/ insiden Rate (IR) DBD Per 100.000 Penduduk %o 9 9 100
 TARGET PENCAPAIA CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN/ KEGIATAN SASARAN N VARIABEL SUB VARIABEL
SATUAN (T) (H) (V) ( SV )
1 2 3 4 5 6 7 8
B UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
II Kesehatan Jiwa X X X X 100
1 Home Visit desa 48 48 100
2 kinjungan rumah pasien Emergency pasien 12 12 100
II Kesehatan Olah Raga X X X X 100
1 Pemantauan Kesehatan olah raga sekolah 10 10 100
III USILA X X X X 100
1 Posyandu Lansia desa 49 49 100
2 Kunjungan rumah lansia katagori A desa 49 49 100
C UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
I Rawat Jalan X X X X 83
...... 90 75 83
E PELAYANAN KEFARMASIAN
I dst... X X X X 83
1 dst ...... 90 75 83
F PELAYANAN LABORATORIUM
I dst... X X X X #DIV/0!
1
2
ARIABEL
PROMOSI KESEHATAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

Persentase kab/ kota yang memiliki kebijakan PHBS

400
Pembinaan pemberdayaan msayarakt melalui desa Siaga Aktif 200 a.Pembinaan dan pengawasan Rumah Tangga ber PHBS
0

Pelayanan Antenatal (K1)

Persentase kab/ kota yang memanfaatkan dana desa 10% untuk UKBM b.Pembinaan Sekolah dan Panti ber PHBS Pelayanan peserta KB aktif Pelayanan Antenatal (K4)
4000
Pembinaan/Pelayanan kesehatan peduli remaja Pelaksanaan program perencanaan persalinandan pencengahan komplikasi (P4K)
2000
0
Penjaringan siswa kelas VII dan X Persalinan sesuai Standar
Penjaringan siswa kelas 1 Pelayanan kesehatan Neonatal (KN1)
Pelayanan Balita sesuai Standar Pelayanan kesehatan Neonatal (KN Lengkap)

KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah desa yang melaksanakan STBM

Persentase tempat pengelolaan makanan (TPM) yg memenuhi syarat kesehatan 40000Persentase Kualitas fisik air minum yg memenuhi syarat kesehatan
20000
0
Persentase cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan Persentase penduduk yang memiliki akses terhadap air minum berkualitas

Persentase cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan Persentase penduduk yang akses jamban sehat
ARIABEL
PROMOSI KESEHATAN

Persentase kab/ kota yang memiliki kebijakan PHBS

400
Pembinaan pemberdayaan msayarakt melalui desa Siaga Aktif 200 a.Pembinaan dan pengawasan Rumah Tangga ber PHBS
0

Persentase kab/ kota yang memanfaatkan dana desa 10% untuk UKBM b.Pembinaan Sekolah dan Panti ber PHBS

KESEHATAN LINGKUNGAN
Column F Column G

Desa/kelurahan Universal Child Imunisasi ( UCI)

Angka Kejadian/ insiden Rate (IR) DBD Per 100.000 Penduduk 100Bayi yang mendapat Imunisasi Lengkap

Prevalensi HIV per 100.000 Penduduk 0 Penyelidikan Epidemiologo (PE) < 24 Jam pada desa yang mengalami KLB

Cakupan Prevalensi Penyakit Kusta Penemuan Kasus Baru Penyakit Paru BTA (+)
Angka Kesuksesan Pengobatan TB
 100
Prevalensi HIV per 100.000 Penduduk 0 Penyelidikan Epidemiologo (PE) < 24 Jam pada desa yang mengalami KLB

Cakupan Prevalensi Penyakit Kusta Penemuan Kasus Baru Penyakit Paru BTA (+)
Angka Kesuksesan Pengobatan TB
ARIABEL
PROMOSI KESEHATAN

Persentase kab/ kota yang memiliki kebijakan PHBS

400
Pembinaan pemberdayaan msayarakt melalui desa Siaga Aktif 200 a.Pembinaan dan pengawasan Rumah Tangga ber PHBS
0

Persentase kab/ kota yang memanfaatkan dana desa 10% untuk UKBM b.Pembinaan Sekolah dan Panti ber PHBS

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL

 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun : ……………………………………..

NO UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL

I UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
III UPAYA PROMOSI KESEHATAN
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

NO UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

I Kesehatan Jiwa
II Kesehatan Kerja Dan Olah Raga
III USILA

NO UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

I #REF!
II Rawat Jalan
III #REF!
IV #REF!
V #REF!

NO #REF!

I Perawat PKM sudah mendapatkan pelatihan tekhnis PKM serta penatalaksanaan program prioritas PKM
II Jumlah KIT untuk pelaksanaan PKM (PHN KIT) Min 1 KIT/desa
III Tersedia sarana transportasi R2 untuk kunjungan keluarga/kelompok/masyarakat
IV Tersedianya dana operasional untuk pembinaan/asuhan keperawatan
V Tersedianya standar /pedoman/sop pelaksanaan gegiatan pkm
IV Tersedianya dukungan ADM (Buku Register,family folder,Formulir Askep, Formulir Laporan dll
V Tersedianya ruangan khusus untuk asuhan keperawatan di Puskesmas

NO PELAYANAN KEFARMASIAN
 I dst...
II
III
IV
V

NO PELAYANAN LABORATORIUM

I dst...
II
III
IV
V
ITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
……………..
……………..
……………..

HASIL CAKUPAN TARGET A

YA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL
(%) (%)
ERMASUK KELUARGA BERENCANA 85 90
72 90
68 90
54 90
NTASAN PENYAKIT MENULAR 56 90
67

HASIL CAKUPAN TARGET B

KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
(%) (%)
100 90
100 90
100 90

HASIL CAKUPAN TARGET C

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
(%) (%)
#REF! 90
83 90
#REF! 90
#REF! 90
#REF! 90

HASIL CAKUPAN TARGET D

#REF!
(%) (%)
atihan tekhnis PKM serta penatalaksanaan program prioritas PKM #REF! 90
(PHN KIT) Min 1 KIT/desa #REF! 90
kunjungan keluarga/kelompok/masyarakat #REF! 90
embinaan/asuhan keperawatan #REF! 90
aksanaan gegiatan pkm #REF! 90
egister,family folder,Formulir Askep, Formulir Laporan dll #REF! 91
uhan keperawatan di Puskesmas #REF! 92

HASIL CAKUPAN TARGET E

PELAYANAN KEFARMASIAN
(%) (%)
 83 90
90
90
90
90

HASIL CAKUPAN TARGET F

PELAYANAN LABORATORIUM
(%) (%)
#DIV/0! 90
90
90
90
90
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) ESSENSIAL

Col-
umn H
Col-
umn I
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 100UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
0
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) PENGEM-
Column H
BANGAN
Column I

Kesehatan Jiwa
80Kesehatan Kerja Dan Olah Raga
USILA

UPAYA KESEHATAN PER-

ORANGAN (UKP)
Column H Column I

#REF!
#REF! 90 Rawat Jalan
80

#REF! #REF!

UPAYA KESEHATAN PERKESMAS

Column H Column I

Perawat PKM sudah mendapatkan pelatihan tekhnis PKM serta penatalaksanaan program prioritas PKM
Tersedianya ruangan khusus untuk asuhan keperawatan di Puskesmas 92 Jumlah KIT untuk pelaksanaan PKM (PHN KIT) Min 1 KIT/desa
88
Tersedianya dukungan ADM (Buku Register,family folder,Formulir Askep, Formulir Laporan dll Tersedia sarana transportasi R2 untuk kunjungan keluarga/kelompok/masyarakat
Tersedianya standar /pedoman/sop pelaksanaan gegiatan pkm Tersedianya dana operasional untuk pembinaan/asuhan keperawatan
 Perawat PKM sudah mendapatkan pelatihan tekhnis PKM serta penatalaksanaan program prioritas PKM
Tersedianya ruangan khusus untuk asuhan keperawatan di Puskesmas 92 Jumlah KIT untuk pelaksanaan PKM (PHN KIT) Min 1 KIT/desa
88
Tersedianya dukungan ADM (Buku Register,family folder,Formulir Askep, Formulir Laporan dll Tersedia sarana transportasi R2 untuk kunjungan keluarga/kelompok/masyarakat
Tersedianya standar /pedoman/sop pelaksanaan gegiatan pkm Tersedianya dana operasional untuk pembinaan/asuhan keperawatan

PELAYANAN KEFARMASIAN
Column B Column H Column I

1
90
5 85 2
80

4 3

PELAYANAN LABORATORIUM
Column B Column H Column I

1
100

5 50 2

4 3
U PAY A P EN C EG AHAN D AN P EMB E
 K OM P ON E N K EGI A TA N U PA YA K ES EH A TA
HAS I L C AK U

TAR G ET

U PAY A K ES EH ATAN I B U D AN ANAK TE R MASUK KE LUAR G A B E R E NC ANA

8510 0
80
60
NC E GAH AN DAN PE MB ER AN TAS AN PE NY AKI T M EN UL AR 56 40 72 U PAY A K ES EH AT AN LI NG K UNG AN
20
0
54 68
9 0

UP AYA PE R B AI KAN G I ZI MAS YAR AK AT UP AYA PR O M OS I K ESE HAT AN

GI AT AN U P AY A KE SE H AT AN E SSE N SI AL
H ASI L CA K U PA N

T AR GE T

NA

N LI NG KU NGAN

H ATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

Column H Colum

Kesehatan Jiwa

100

90

80 Kesehatan Kerja Dan Olah Raga

USILA
NGAN

Column H Column I
 UPAYA KESEHATAN PERORANG
Column H Column I

#REF!

90

85
#REF! Rawat Jalan

80

#REF! #REF!
EHATAN PERORANGAN (UKP)
I

Rawat Jalan

#REF!
 UPAYA KESEHATAN PERKESMAS
Column H Column I

Perawat PKM sudah mendapatkan pelatihan tekhnis PKM serta penatalaksanaan program prioritas PKM
Tersedianya ruangan khusus untuk asuhan keperawatan di Puskesmas 92 Jumlah KIT untuk pelaksanaan PKM (PHN KIT) Min 1 KIT/desa
90
88
Tersedianya dukungan ADM (Buku Register,family folder,Formulir Askep, Formulir Laporan dll Tersedia sarana transportasi R2 untuk kunjungan keluarga/kelompok/ma

Tersedianya standar /pedoman/sop pelaksanaan gegiatan pkm Tersedianya dana operasional untuk pembinaan/asuhan keperawatan
prioritas PKM
n PKM (PHN KIT) Min 1 KIT/desa

si R2 untuk kunjungan keluarga/kelompok/masyarakat

uk pembinaan/asuhan keperawatan
 PELAYANAN KEFARMASIAN
Column B Column H Column I

90

85
5 2

80

4 3
 PELAYANAN LABORATORIUM
Column B Column H Column I

100

50
5 2

4 3
CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP

1
3
2
4

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1
2
3

III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN

1
2
3
4

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN

1
2
3

V KESEHATAN JIWA

1
2
3
4

VI KESEHATAN OLAH RAGA

1
2
3
4
VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1
2
3
4
5
6
7

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1
2
3
4

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1
2
3
4

X BINA KESEHATAN KERJA

1
2
3
CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JENIS KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP

BOR Puskesmas tempat tidur

Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap
Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur
………………………………….

UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar

Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar
…………………………………….

UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN

Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi

Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas
Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di Puskesmas

UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN

Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas
Kejadian komplikasi operasi

KESEHATAN JIWA

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll )
yang datang berobat di Puskesmas

KESEHATAN OLAH RAGA

Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader

Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu

Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI
Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi
Gigi tetap yang dicabut
Gigi tetap yang ditambal permanen

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

BINA KESEHATAN TRADISIONAL

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat

Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat
Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan
Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya

BINA KESEHATAN KERJA

Pos UKK berfungsi baik

Pos UKK menuju SIMASKER
Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK

Catatan
Perbandingan tenaga dengan tempat tidur
Dokter = 1 : 15
Para Medis Perawatan = 1 : 2
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000
BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu
= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
 TARGET CAKUPAN
SUB
SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

87
x x x x 97.01

% 80 73 91.25 x
Orang 900 898 99.8 x
Hari 3 3 100.0 x

x x x x 95.5

Kelompok 8 8 100 x
Orang 38115 30000 91 x

x x x x 0

Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

x x x x 0

Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

x x x x 87.5

Kelompok 8 8 100 x
Orang 40 29 72.5 x
Orang 0 0 0 x
Orang 90 81 90 x

x x x x 0

Orang 0 0 0 x
Kelompok 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
x x x x 68.73

Posyandu 0 0 0 x
TK 24 24 100 x
SD/MI 99 10 10.10 x
SD/MI 99 10 10.10 x
Orang 1424 1376 96.63 x
Gigi 3400 3355 98.68 x
Gigi 1250 1211 96.88 x

x x x x ………….

Keluarga ………….. ………….. ………….. x

Kelompok 8 8 ………….. x
Keluarga ………….. ………….. ………….. x
Kelompok 8 8 ………….. x

x x x x 0

Keluarga 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

x x x x 0

Pos 0 0 0 x
Kali 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN :

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber Daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan
2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik
3 Perencanaan
4 Pelaksanaan
5 Evaluasi
```
 Lampiran 5

MATRIKS RAGPIE
(UNTUK EVALUASI KEGIATAN)
KEGIATAN :

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL BUKTI
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 7
RENJA 5 TAHUNAN PUSKESMAS (upaya kes,Tujuan,Indikator kinerja, cara
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya Punya 7 perhitungan, target 5 tahun,rincian kegiatan, kebutuhan anggaran)/PMK 44
2016 (HAL 69)

Ya, beberapa RUK terdiri dari Upaya kesehatan,kegiatan,tujuan, target, sasaran,

Ada RUK, Disusun berdasarkan rencana lima tahunan dan Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
2 Tidak Menyusun ada analisa dan 7 penjab,kebutuhan sumber daya, mitra kerja,waktu pelaksanaan,kebutuhan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan analisa dan perumusan
perumusan anggaran,indikator kinerja,sumber biaya)

RUK terdiri dari Upaya kesehatan,kegiatan,tujuan, sasaran,, target sasatran,

Ya, terinci Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak Menyusun 7 penjab,volume kegiatan, jadwal, rincian pelaksanaan,lokasi pelaksanaan,
sebagian kecil besar semuanya
biaya)

Tidak Undangan, Jadwal, Daftar hadir, notulen, POA Bulan berjalan, Evaluasi
4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
Melaksanakan 7 bulan lalu

Undangan, Jadwal, Daftar hadir, notulen, infentarisir peran bantu masing-

Tidak
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun masing sektor, perumusan rencanakerja ,masing-masing sektor dalam tiga
Melaksanakan
bulan YAD, dan kesepakatan.
7

Membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, Membuat tetapi Membuat dan Membuat, mengirimkan
6 mengirimkan ke dinas kesehatan kab/kota dan mendapatkan Tidak Membuat tidak mengirimkan tetapi tidak dan mendapat feedback 7 Err:508
feedback dari dinkes kab/kota mengirimkan mendapat feedback dari dinkes kab/kota

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 7

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan 4

8 Inventaris sarana puskesmas Tidak ada ada 7

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit Ya, beberapa

9 Tidak dilakukan Ya, sebagian besar unit Ya, seluruh unit 10
pelayanan unit

10 Ada struktur organisasi Tidak ada ada 7

11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 7
 Tidak
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Dilaksanakan 7
Melaksanakan

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/ BMD

1
2
3

D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1
2
3

E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Ditetapkan tim sistem informasi puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan

F. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa

Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan ada analisa dan
dan perumusan analisa dan perumusan
perumusan masalah perumusan

G. MANAJEMEN MUTU

1 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4)

2 Persalinan oleh tanaga kesehatan

3 Penanganan komplikasi Obstetri/resiko tinggi

4 Error rate pemeriksaan BTA

5 Error rate pemeriksaan darah malaria

6 Kepatuhan terhadap standar ANC

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas

9 ………………………………….
 => I12Data,analisis (indentifikasi
masalah, menetapkan urutan prioritas
masalah,mencari akar dan arternatif
pemecahan masalah)