Indikator Bab Vi, PDCA

DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM ESENSIAL
BULAN MEI 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D MEI ANALISA CAPAIAN RTL
TARGET CAPAIAN
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

PROMOSI
KESEHATAN
2 Cakupan PHBS di rumah tangga RT 75
3 Posyandu purnama dan mandiri Posyandu 60

4 Cakupan Nagari Siaga Mandiri Nagari 50
2 PELAYANAN 1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih Penduduk 70 3 2

KESEHATAN
LINGKUNGAN 2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat Penduduk 78
3 Cakupan Nagari Stop BABS Nagari 50
4 Cakupan Rumah Sehat RT 88
5 Cakupan TTU yang memenuhi syarat TTU 89
6 Cakupan TPM yang Memenuhi Syarat RM
3 PELAYANAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98

KESEHATAN KIA DAN
KB 2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Bumil 90
3 Cakupan pertolongan persalinan di Fasilitas Kesehatan Bulin 90
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bumil Resti Masyarakat Bumil Resti 100
5 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF3) Bulin 90
6 Penanganan Komplikasi Maternal Bumil Resti 80
7 CDR Pddk 75
8 Cakupan kunjungan bayi Bayi 80
9 Cakupan balita Balita 80
10 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN I) Bayi 90
11 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3) Bayi 90
12 Penanganan Komplikasi Neonatus Bayi Resti 80
13 Cakupan MTBS Balita Sakit 80
4 PELAYANAN GIZI
Prevalensi gizi kurang BB/TB(≤2 SD)(wasting) kurus & sangat Balita 4.65
kurus
2 % kasus balita gizi buruk yg mendapat perawatan Balita 100

3 % balita yg ditimbang berat badannya Balita 87
4 % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI ekslusif Bayi 47
5 % RT mengkonsumsi garam beryodium RT 95
6 % balita 6-59 bulan mendpat kampus vit A Balita 89
Bumil 95
7 % ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal
90 tablet selama masa kehamilan
Bumil 80
8 % ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan
tambahan
9 % balita kurus yang mendapat makanan tambahan Balita 85

10 % Remaja Putri (umur 10 s/d 18 th) Mendapat TTD Remaja 25
11 % ibu nifas mendapat kapsul Vit A Bufas 82
12 % bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi 47
13 % bayi dengan BBLR / berat badan ≤2500 g Bayi 6.5
14 % balita mempunyai buku KIA / KMS Balita 100
15 % balita ditimbang yang naik berat badannya Balita 87
16 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya Balita 6
% balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali Balita 2

17
berturut-turut (2T)
18 % balita dibawah garis merah Balita 0,4

19 % ibu hamil anemia Bumil 20
5 PELAYANAN 1 Cakupan desa/kelurahan UCI Nagari 90

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN 2 Cakupan imunisasi lengkap pada bayi Bayi 96
PENYAKIT
Cakupan imunisasi pada balita Balita 50
3 Penemuan balita pnemonuia balita Balita 90
4 Penemuan pasien baru TB BTA Positif Pdrt 90
Pdrt 90
5 Cakupan angka kesembuhan dan atau pengobatan lengkap
penderita BTA +
6 Penderita DBD yang ditangani Pddk 52/100.000

7 Cakupan penderita diare Pddk 0,027
8 Cakupan pengamatan penyakit berpotensi wabah (W2) 100
Cakupan desa atau kelurahan yang mengalami KLB yang 100
9 dilakukan penyelidikan
100
Cakupan angka bebas jentik RT 95
10
Kasus gigitanHPR yang dapat tata laksana kasus Pdrt 100
6 PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

KEPERIWATAN
MASYARAKAT 2 Cakupan Keluarga Mandiri (KM3-4) Perkesmas KK 65
3 Kelompok Resti Binaaan Perkesmas KK Resti 85
Mengetahui, Lumpo, Mei 2018

Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Lumpo PJ UKM Esensial
Hendri Agustian, S.kep,M.M Eldila Vevilina, AMKL
NIP. 19750806 201001 1 014 NIP. 19800916 200312 2 002
DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN
BULAN MEI 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D MEI ANALISA CAPAIAN RTL
TARGET CAPAIAN
UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN KES JIWA 1 % ODGJ Mendapat Pelayanan Kesehatan ODGJ 100
2 PELAYANAN KES GIGI 1 Cakupan UKGMD Pddk 80

MASYARAKAT
2 Cakupan UKGS Sekolah 85
3 PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6

TRADISIONAL
KOMPLEMENTER komplementer (Yankestradkom)
2 Pemanfaatan Toga Aktiv Pusk 45

3 Cakupan Kelompok Asuhan Mandirir ( Asman ) Kelompok 3
4 PELAYANAN KES 1 Pusk 100

Cakupan pelayanan kes olah raga pada kelompok masyarakat
OLAH RAGA
5 PELAYANAN KES INDE 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100
6 PELAYANAN KES LANSI 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100

2 Puskesmas Santun Lansia Pusk 35
3 Puskesmas Membina Posyandu Lansia Pusk 70
7 PELAYANAN KES KERJA 1 Pembentukan Pos UKK Pusk 100
Mengetahui, Lumpo, Mei 2018

Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Lumpo PJ UKM Pengembangan
Hendri Agustian, S.kep,M.M drg. Pera Anita

NIP. 19750806 201001 1 014 NIP. 19841005 201407 2 001
DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM
BULAN MEI 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D MEI KET

TARGET CAPAIAN
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN PROMOSI 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

KESEHATAN

2 PELAYANAN KESEHATAN 1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih Penduduk 70
LINGKUNGAN
2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat Penduduk 78
3 PELAYANAN KESEHATAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98

KIA DAN KB
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Bumil 90
7 CDR Pddk 75
4 PELAYANAN GIZI
kurus
Bumil 95
% ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan Bumil 80

8
tambahan
Balita 2
17 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali
berturut-turut (2T)

PENCEGAHAN DAN
PENYAKIT
Cakupan angka kesembuhan dan atau pengobatan lengkap Pdrt 90
5 penderita BTA +

9
dilakukan penyelidikan 100
10

KEPERIWATAN
UKM PENGEMBANGAN

MASYARAKAT

TRADISIONAL
4 PELAYANAN KES OLAH 1 Pusk 100

RAGA
5 PELAYANAN KES INDERA 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100
6 PELAYANAN KES LANSIA 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100


DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM
BULAN APRIL 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D APRIL KET

TARGET CAPAIAN
UKM ESENSIAL

KESEHATAN

LINGKUNGAN

KIA DAN KB
7 CDR Pddk 75
4 PELAYANAN GIZI
kurus
Bumil 95

8
tambahan
Balita 2
17 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali
berturut-turut (2T)

PENCEGAHAN DAN
PENYAKIT
5 penderita BTA +

9
10

KEPERIWATAN
UKM PENGEMBANGAN

MASYARAKAT

TRADISIONAL

RAGA


DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM ESENSIAL
BULAN ………………. 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET JANUARI S.D FEBRUARI S.D MARET S.D APRIL S.D MEI SD JUNI
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN

KESEHATAN

2 PELAYANAN KESEHATAN 1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih Penduduk 72 72% 93.30% 72% 93.30% 72% 93.3 72% 93.30%
LINGKUNGAN
2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat Penduduk 81 81% 82.30% 81% 82.30% 81% 82.30% 81% 82.30%
3 Cakupan Nagari Stop BABS Nagari 50 50 0 50 0 50 0 50 0
4 Cakupan Rumah Sehat RT 91 91.00% 80.30% 91% 80.30% 91% 80.30% 91% 80.30%
5 Cakupan TTU yang memenuhi syarat TTU 92 92% 90% 92% 90% 92% 90% 92% 90%
6 Cakupan TPM yang Memenuhi Syarat RM 82 82% 90% 82% 90% 82% 90% 82% 90%
3 PELAYANAN KESEHATAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98 8.20% 9% 16.30% 18.30% 24.50% 24.30% 32.40% 33.70%
KIA DAN KB
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Bumil 90 7.50% 3.80% 15% 10.20% 22.50% 17.90% 30% 24.70%
3 Cakupan pertolongan persalinan di Fasilitas Kesehatan Bulin 90 7.50% 3.60% 15% 9.90% 22.50% 15.30% 30% 22.90%
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bumil Resti Masyarakat Bumil Resti 100 4.20% 8.50% 8.30% 21.30% 12.50% 29.90% 33.20% 42.60%
5 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF3) Bulin 90 7.50% 1.80% 15% 6.30% 22.50% 13.90% 30% 21.50%
6 Penanganan Komplikasi Maternal Bumil Resti 80 6.70% 2.10% 13.30% 17% 20% 36.20% 26.40% 42.50%
7 CPR Pddk 75 6.70% 7.10% 13.30% 14% 20% 19.40% 24.80% 27.90%
8 Cakupan kunjungan bayi Bayi 80 6.70% 5.60% 13.30% 10.80% 20% 14.50% 26.40% 23%
9 Cakupan balita Balita 80 6.70% 4.30% 13.30% 8.50% 20% 12.20% 26.40% 18.10%
10 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN I) Bayi 90 7.50% 3.70% 15% 10.30% 22.50% 15.90% 30% 23.40%
11 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3) Bayi 90 7.50% 4.60% 15% 11.20% 22.50% 15.40% 30% 23.40%
12 Penanganan Komplikasi Neonatus Bayi Resti 80 6.25% 0% 12.50% 3.10% 18.75% 18.70% 26.40% 18.70%
13 Cakupan MTBS Balita Sakit 80 80% 79.20% 80% 75.80% 80% 73.60% 80% 61.70%
4 PELAYANAN GIZI 1 Prevalensi gizi kurang BB/TB(≤2 SD)(wasting) kurus & sangat Balita 4.65
kurus
3 % Balita yg ditimbang berat badannya Balita
4 % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI ekslusif Bayi
6 % balita 6-59 bulan mendpat kampus vit A Balita 89 89% 100% 89% 100% 89%
7 % ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal Bumil 95
8 % ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan Bumil 80
tambahan

17 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali Balita 2
berturut-turut (2T)
5 PELAYANAN 1 IMUNISASI
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN A. Cakupan Imunisasi lengkap pada bayi
PENYAKIT
B. Cakupan Imunisasi pada balita
C. Cakupan imunisasi lengkap pada ibu hamil
D. BIAS DT anak SD kelas 1
E.BIAS TD anak SD kelas 2 dan 3
2 TB PARU
A. Pemeriksaan suspek TB
B. Penemuan TB paru BTA positif
C. Pengobatan penderita TB BTA positif
3 MALARIA
A. Pengobatan malaria klinis
B. Pengobatan malaria positif
C. Pengobatan penderita malaria berat dengan komplikas
ditangani / dirujuk
4 DBD
A. Penemuan kasus tersangka DBD
B. Rujukan kasus tersangka kerumah sakit
5 ISPA
A. Penemuan kasus pneumonia / pneumonia berat
B. Jumlah kasus pneumonia berat / dengan tanda bahaya
ditangani / dirujuk
6 DIARE
A. Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader
B. Rehidrasi oral dengan oralit pada kasus diare puskesmas
7 Cakupan pengamatan penyakit berpotensi wabah (W2)
8 Cakupan desa atau kelurahan yang mengalami KLB yang

dilakukan penyelidikan
6 9 Cakupan angka bebas jentik

Kasus gigitanHPR yang dapat tata laksana kasus
PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

KEPERIWATAN
1
UKM PENGEMBANGAN
2
PELAYANAN KES JIWA 1 % ODGJ Mendapat Pelayanan Kesehatan ODGJ 100
PELAYANAN KES GIGI 1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Pddk 100

MASYARAKAT
3 2 Pembinaan kesehatan gigi anak PAUD / TK Sekolah 80
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI Sekolah 85
PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6

TRADISIONAL komplementer (Yankestradkom)
KOMPLEMENTER
4 2 Pemanfaatan Toga Aktiv Pusk 45

RAGA Cakupan pelayanan kes olah raga pada kelompok masyarakat
6
PELAYANAN KES INDERA 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100
PELAYANAN KES LANSIA 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100

7 2 Puskesmas Santun Lansia Pusk 35
PELAYANAN KES KERJA 1 Pembentukan Pos UKK Pusk 100

2 Pembinaan dan pelayanan kesehatan di pos UKK KELOMPOK 100
Lumpo, Mei 2018

Hendri Agustian, S.kep,M.M PJ UKM
NIP. 19750806 201001 1 014
LAPORAN PENDAMPINGAN PUSKESMAS PASAR KUOK
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
TANGGAL 19 JULI 2017
POKJA UKM BAB V
UMUM
1 Dokumen BAB 5 belum lengkap dan belum sesuai dengan tata naskah Akreditasi
2 Kegiatan UKM puskesmas belum terorganisasi dengan jelas
3 Sistem PDCA pada program UKM puskesmas belum terlaksana dengan baik
4 Pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM puskesmas belum terlaksana dengan baik
KHUSUS
1 SK Persyaratan Kompetensi sudah ada namun persyaratan kompetensi belun
dirincikan dengan jelas
2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas belum jelas
3 Kegiatan oreantasi puskesmas belum disusun sesuai dengan prosedur yang jelas
belum ada SK, SOP maupuan Kerangka acuan
4 Belum ada dokumen kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas
5 SOP, kerangka acuan keraja dan jadwal pembinaan belum ada
6 Bukti pelaksanaan pembinaan belum ada
7 Identifikasi resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum dilakukan
8 Belum ada kejelasan kegiatan yang bersumber daya masyarakat
9 SOP SMD belum ada dan laporan pelaksanaan SMD belum ada
10 RUK Puskesmas belum ada
11 RPK Puskesmas Belum ada
12 Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum ada
13 SOP pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum ada
14 Pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas belum terencana dengan baik
15 Jadwal pelaksanaan kegiatan belum disusun
16 Kegiatan monitoring terhadap pelaksaaan kegiatan UKM belum ada
17 Uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas belum jelas
18 Identifikasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas belum ada
19 Belum ada dokumen kejelasan peran lintas program dan lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
20 SK dan SOP tentang pengolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum ada
21 Belum ada panduan tentang pengendalian dokumen UKM puskesmas
22 SOP tentang pengendalian dokumen ekternal belum disusun
23 SOP tentang pengendalian dokumen internal belum disusun
24 SOP tentang penyimpanan dan pengendalian arsip belum disusun
25 SK dan SOP tentang pengelolaaan dan pelaksanaan monitoring belum ditetapkan
26 SK dan SOP tentang penilaian kinerja belum ditetapkan
27 Pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana belum ada
28 SOP dan Kerangka acuan tentang pertemuan penilaian kinerja belum ada
29 Hak dan kewajiban sasaran UKM belum ditetapkan
30 SOP sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran belum ada
31 Kejelasan aturan, tata nilai dan budaya kegiatan UKM puskesmas belum ditetapkan
Yang Melapor
Pendamping Pokja UKM
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
TANGGAL 3 AGUSTUS 2017
POKJA UKM BAB IV DAN BAB VI
UMUM
1 Dokumen BAB 4 dan BAB VI belum lengkap dan belum sesuai dengan tata naskah
dalam pembuatan dokumen akreditasi
2 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas belum terencana dengan baik
3 Penilaian kinerja belum dilakukan
4 Rencana perbaikan kinerja dan inovasi belum terencana
KHUSUS IV
1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum ada
2 Metoda untuk identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum ada
3 KAK dan instrumen yang digunakan untuk identifikasi kebutuhan masyarakat belum ada
4 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor belum ada
5 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program UKM belum disusun
6 SOP pembahasan umpan balik belum ditetapkan sesuai standar
7 Tidak ada dokumen Identifikasi masalah dan perubahan regulasi
8 Kegiatan Inovasi belum ditetapkan
9 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas / POA untuk pelaksanaan kegiatan UKM
belum disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat
10 Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas belum direncana kan dengan baik
11 Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan UKM puskesmas belum menyeluruh
di Informasikan kepada sasaran dan masyarakat secara
12 SOP perobahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan belum ada
13 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan belum ada
14 SOP tentang monitoring dan evaluasi belum ada
15 Jadwal pelaksanaan monitoring belum disusun
16 Hasil identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan belum dilakukan
17 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran UKM belum ada
18 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk memberi umpan balik keluhan
masyarakat atau sasaran UKM belum ada
19 SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja belum ditetapkan
20 Pengumpulan data capaian berdasarkan indikator tiap bulan belum ada
KHUSUS VI
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja belum ada
2 SK Kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja belum ditetapkan
3 SK puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum ditetapkan
4 Rencana perbaikan kinerja belum disusun
5 Rencana perbaikan kinerja belum dilakukan pembahasan
6 Tidak ada kegiatan inovasi
7 Monitoring perbaikan kinerja belum ada rencana atau jadwal belum ada
8 Survey untuk memberolah masukan masyarakat belum direncanakan baik
waktu, metoda maupun kuesioner
9 SK Kepala puskesmas dan SOP pendokumentasian kegiatan belum ada
10 Kegiatan keji banding belum direncanakan
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
IMPLEMENTASI DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
POKJA UKM BAB V
UMUM
1 Tata naskah pembuatan dokumen akreditasi seperti SK dan SOP belum ditetapkan
2 Struktur Orgaisasi puskesmas sudah ada
3 Rapat-rapat lintas program / lokmin tidak dilengkapi dengan dokumen
seperti notulen, daftar hadir dan undangan
4 Rapat-rapat lintas sektor jarang dilakukan
KHUSUS
1 Analisis kompetensi terhadap penanggung jawab dan pelaksana UKM belum dilakukan
2 Perencanaan terhadap peningkatan kompetensi terhadap penanggungjawab dan
pelaksana UKM belum dilakukan analisa
3 Tujuan, sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas belum
disosialisasikan
4 Belum ada kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM
5 Penanggungjawab UKM belum melakukan pembinaan kepada pelaksanaan kegiatan
6 Lakukan evaluasi dan tindaklajut terhadap pembinaan
7 Identifikasi resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum dilakukan
8 Kegiatan yang bersumber daya masyarakat belum ada
9 Pelaksanaan kegiatan yang bersumber daya masyarakat belum dilakukan dalam
pembahasan lintas program dan lintas sektor
10 RUK Puskesmas yang sudah disusun harus dicek ulang kembali
11 RPK Puskesmas masih dicek sesuai dengan kegiatan program
12 Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas perlu disesuaikan
dengan kegiatan yang ada
13 SOP pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas perlu dikaji ulang disesuaikan
dengan tahapan dalam pelaksanaan kegiatan
14 Pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas belum terlaksanan sesuai dengan j
adwal yang telah disusun
15 Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah diinformasikan ke masyarakat dan sasaran
melauli bidan desa, kader da wali nagari baik komunikasi langsung maupun leaflet
16 Monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan, masih ada kegiatan yang
tidak mencapai target per bulannya
17 Uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas sudah
disosialisasikan saat Lokmin namun dokumen bukti tidak lengkap seperti DUN
18 Masih ada petugas yang tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan uraian tugas
19 Perlu dilakukan kaji ulang uraian tugas agar semua tugas terlaksana dengan baik
20 Identifikasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas sudah lakukan
pembahasan saat lokmin
21 Sudah dilakukan sosialisasi peran lintas program dan lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan UKM pada saat pertemuan lintas sektor
22 Belum dilakukan pengendalian dokumen internal dan ekternal
23 Panduan tentang pengendalian dokumen UKM puskesmas belum ada
24 Dokumen ekternal belum di arsipkan
25 Dokumen internal belum diarsipkan
26 Tempat penyimpanan dan pengendalian arsip belum ada
27 Pelaksanaan monitoring belum sesuai dengan SOP
28 Penilaian kinerja belum dilakukan secara periodik
29 Pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana sebaik nya dilakukan secara periodik
30 Sudah ada pertemuan penilaian kinerja namun sebaiknya dilakukan tiap bulan
31 Hak dan kewajiban sasaran UKM belum disosialisasikan kepada semua sasaran
dan masyarakat terkait
32 Sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran sebaiknya dilakukan pada saat lokmin
lintas sektor, informasi langsung pada pelaksanaan kegiatan luar gedung dan Leaflet
33 Seluruh staf puskesmas harus memahami aturan, tata nilai dan budaya kegiatan
UKM puskesmas belum ditetapkan
34 Sosialisasi aturan, tata nilai dan budaya kegiatan UKM puskesmas dilakukan pada
saat lokmin lintas program, apel puskesmas maupun leaflet
Yang Melapor

Riri Harmita, AMKL
NIP. 19861016 201001 2 021

UMUM
3 Penilaian kinerja sebaikanya d
KHUSUS IV
1 Kegiatan survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum dilaksanakan
2 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas berdasarkan identifikasi kebutuhan
masyarakat belum ada
3 Sudah dilakukan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
mengenai kegiatan UKM puskesmas
4 Kegiatan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program UKM dari masyarakat
dan sasaran sudah dilakukan namun belum untuk semua kegiatan UKM terlaksana
5 Pembahasan umpan balik belum dilakukan sebaiknya dilakukan oleh seluruh
pelaksana program dan bidan desa
6 Identifikasi masalah dan perubahan regulasi belum dilkukan
7 Kegiatan Inovasi baru mulai dibahas pada kegiatan lokmin
8 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas / POA sudah ada namun belum semua kegiatan
9 Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas sudah ada namun belum semua kegiatan UKM
10 Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan UKM puskesmas kepada ,
masyarakat dan sasaran diberikan melalui wali nagari, bidan desa, kader dan sms maupun telp
11 Perobahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran sehari sebelum pelaksanaan kegiatan
12 Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan belum dilakukan sesuai SOP
13 Monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan namun belum untuk semua kegiatan UKM
14 Pelaksanaan monitoring belum dilakukan secara periodik
15 identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan belum dilakukan
16 Komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
UKM adalah kotak saran, pertemuan dan kemunikasi langsung pada pelaksana
saat kegiatan luar gedung
17 Media komunikasi yang digunakan untuk memberi umpan balik keluhan masyarakat
atau sasaran UKM adalah leaflet dan langsung
18 Indikator dan target pencapaian kinerja belum jelas
19 Pengumpulan data capaian berdasarkan indikator tiap bulan belum dilakukan
KHUSUS VI
1 Rapat pertemuan penggalangan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
sudah dilakukan namun dokumen belum lengkap
2 Pertemuan pembahasan peningkatan kinerja belum dilakukan secara periodik
3 Pemahaman tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum dilakukan
4 Rencana perbaikan kinarja belum ada
6 Kegiatan inovasi yaitu IVA test sudah disosialisasikan namun dokumen belum lengkap
7 Monitoring perbaikan kinerja belum dilakukan secara periodik
8 Survey untuk memberolah masukan masyarakat belum direncanakan baik waktu,
metoda maupun kuesioner
9 Rapat pertemuan keterlibatan masyarakat, lintas program maupun listas sektor belum ada
10 Pengendalian, penyimpanan dan pendokumentasian dokumen UKM belum dilakukan
11 Ruang khusus atau tempat penyimpanan dokumen belum ada
12 Kegiatan keji banding baru direncanakan
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
POKJA UKM BAB V
UMUM
1 Dokumen BAB 5 = 60 %
2 Dokumen bukti rapat-rapat lintas sektor belum lengkap
3 Pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM puskesmas belum terlaksana dengan baik
KHUSUS
1 Dokumen bukti hasil analisa kompetensi belum ada
2 Laporan pelaksanaan kegiatan oreantasi belum ada
3 SOP kegiatan oreantasi belum ada
4 Bukti tindak lanjut kegiatan oreantasi belum ada
5 Belum ada kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM
6 Dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan
tata nilai tidak ada
7 Dokumen Identifikasi resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum ada
8 Dokumen upaya minimalisir resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum ada
9 Dokumen kegiatanyang bersumber daya masyarakat belum ada
10 SOP SMD belum ada dan laporan pelaksanaan SMD belum ada
11 RUK Puskesmas ada namun belum menggambarkan semua kegiatan puskesmas
12 RPK Puskesmas ada namun belum menggambarkan semua kegiatan puskesmas
13 Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum lengkap
14 SOP pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum jelas
16 Jadwal pelaksanaan kegiatan belum disusun untuk setiap kegiatan UKM
17 Dokumen Kegiatan monitoring terhadap pelaksaaan kegiatan UKM lengkap
19 Dokumen hasil Identifikasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas belum jelas
20 Dokumen kejelasan peran lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan UKM belum UKM menggambarkan semua kegiatan
22 SOP tentang pengolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum ada
24 SOP tentang pengendalian dokumen ekternal belum ada
25 SOP tentang pengendalian dokumen internal belum disusun
26 SOP tentang penyimpanan dan pengendalian arsip belum disusun
27 Dokumen hasil monitoring belum tidak ada
28 Dokumen hasil penilaian kinerja belum ada
29 Dokumen bukti pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana belum ada
30 Notulen pertemuan penilaian kinerja belum ada
31 Dokumen sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM belum lengkap
32 SOP sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran belum ada
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
TANGGAL 5 SEPTEMBER 2017
UMUM
1 Dokumen BAB 4 = 70 %dan BAB VI = 70%
2 Dokumen SK dan SOP masih ada yang belum sesuai dengan tata naskah
3 Dokumen rapat rapat lintas program seperti netulen, daftar hadir dan undangan belum lengkap
4 Dokumen rapat rapat lintas sektor seperti netulen, daftar hadir dan undangan belum lengkap
KHUSUS IV
1 Dokumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum lengkap
2 Dokumen hasil analisa identifikasi kebutuhan masyarakat belum ada
3 Dokumen pertemuan lintas program dan lintas sektor untuk membahas rencana
kegiatan UKM puskesmas belum ada
4 Dokumen hasil identifikasi umpan balik pelaksanaan program UKM belum ada
5 Dokumenbukti pertemuan pembahasan umpan balik belum lengkap
6 Dokumen Identifikasi masalah dan perubahan regulasi belum untuk semua program
7 Dokumen peluang kegiatan Inovasi sudah ada namun kegiatan inovasi belum ditetapkan
8 POA belum lengkap
9 Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas belum lengkap
10 Bukti pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan kegiatan UKM kepada
sasaran dan masyarakat belum ada
11 Dokumen bukti pembahasan jika terjadi perobahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan belum ada
12 Dokumen hasil monitoring belum untuk semua kegiatan UKM
13 Dokumen evaluasi berdasarkan hasil monitoring belum ada
14 Dokumen hasil identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
belum untuk semua kegiatan UKM
15 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut identifikasi permasalan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan belum ada
16 Dokumen bukti analisis terhadap keluhan masyarakat belum ada
17 Tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat belum ada
18 Dokumen data capaian belum tiap lengkap tiap bulan
19 dokumen evaluasi dan tindak lanjut capian belum ada
KHUSUS VI
1 Dokumen komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja belum lengkap
2 Dokumen rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut belum semua kegiatan
3 Dokumen pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan belum lengkap
4 Dokuemn bukti keterlibatan lintas lintas sektor dan lintas program dalam penyusunan
perbaikan kinerja belum lengkap
5 Dokuemn bukti keterlibatan lintas lintas sektor dan lintas program dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja belum lengkap
6 bukti pelaksanaan kegiatan inovasi belum ada
7 Dokuemn Monitoring perbaikan kinerja belum tiap bulan
8 Hasil survey untuk memberolah masukan masyarakat belum untuk semua kegiatan UKM
9 Dokumen bukti pendokumentasian kegiatan belum ada
10 Laporan kegiatan kaji banding belum ada
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
POKJA UKM BAB V
UMUM
1 Dokumen rapat rapat lintas program tidak lengkap
2 Rapat rapat lintas sektor untuk kegiatan UKM puskesmas jarang dilakukan
3 Kegiatan PDCA puskesmas belum terlaksana dengan baik
KHUSUS
1 Rencana peningkatan kompetensi ada namum belum diajukan ke dinas kesehatan
2 Kegiatan oreantasi puskesmas belum untuk semua pemegang program baru
3 Kegiatan pelaksanaan oreantasi tidak terencana dengan baik
4 Masih kurangnya sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai puskesmas
sehingga masih ada pelaksana yang belum memahami
5 Tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas sebaiknya disosialisasikan
pada saat lokmin, apel pagi atau leaflet
6 Pembinaan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM belum dilakukan untuk semua program UKM
7 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
sudah ada namun dokumen belum lengkap sudah dilaksanakan namun dokumen belum lengkap
8 Belum ada rencana peminimalisir resiko terhadap kegiatan UKM
9 Pertemuan pembahasan swadaya masyarakat belum ada
10 Sebaiknya kegiatan pemberdayaan masyarakat yaitu arisan jamban lebih disosialisasikan
pada wali nagari setempat, tokoh masyarakat maupun masyarakat setempat
11 Lakukan Koordinasi dan kerjasama yang kuat dengan walinagari
12 Bentuk kelompok arisan jamban
14 Masih banyak kegiatan yang tidak sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan
15 Pembahasan tentang rencana kegiatan UKM perlu dikaji ulang
16 Jadwal kegiatan UKM puskesmas sudah terpajang pada papan pengumuman wali nagari dan pustu
17 Masih banyak kegiatan yang tidak mencapai target per bulannya
18 Uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana UKM belum didistribusikan
kepada mereka
19 Pertemuan sosialisasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas sudah ada
20 Sosialisasi peran lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan UKM ada
21 Belum dilakukan pengendalian dokumen internal dan ekternal
22 Panduan tentang pengendalian dokumen UKM puskesmas sudah ada
23 Dokumen ekternal belum di arsipkan
24 Dokumen internal belum diarsipkan
25 Tempat penyimpanan dan pengendalian arsip belum ada
26 Pelaksanaan monitoring belum sesuai dengan jadwal yang telah disusun
27 Penilaian kinerja sebaiknya dilakukan untuk semua kegiatan UKM
28 Pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana sebaik nya dilakukan kegiatan UKM
secara periodik dan sebaiknya dilakukan untuk semua pelaksana program
29 Sudah ada pertemuan penilaian kinerja namun sebaiknya dilakukan tiap bulan
30 Hak dan kewajiban sasaran UKM harus disosialisasikan kepada semua sasaran
dan masyarakat terkait baik saat pertemuan, komunikasi langsung maupun leaflet
32 Seluruh staf puskesmas harus memahami aturan, tata nilai dan budaya kegiatan UKM
puskesmas belum ditetapkan
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
UMUM
4 Kegiatan kaji banding belum di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
KHUSUS IV
1 Kegiatan survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum dilaksanakan
2 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas sudah ditetapkan
mengenai rencana kegiatan UKM puskesmas
dan sasaran sudah dilakukan namun belum untuksemua kegiatan UKM terlaksana
5 Pembahasan umpan balik sudah dilakukan namun belum semua kegiatan UKM
6 Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sudah ada
7 Kegiatan Inovasi baru dibahas dalam lokmin lintas program
Kegiatan inovasi belum ditetapkan
8 POA sudah disusun namun belum lengkap untuk semua kegiatan UKM
9 Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas direncanakan bersama masyarakat dalam rapat lintas sektor
10 Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan UKM puskesmas diberikan melalui
wali nagari, bidan desa, kader dan sms maupun telp
11 Perobahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran
sehari sebelum pelaksanaan kegiatan
12 Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan belum dilakukan sesuai SOP
13 Monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan namun belum untuk semua kegiatan UKM
14 Pelaksanaan monitoring belum dilakukan sesuai jadwal
15 Masih banyak kegiatan yang tidak terlaksana sesuai jadwal
16 identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan belum dilakukan
adalah kotak saran, pertemuan dan kemunikasi langsung kegiatan luar gedung
atau sasaran UKM adalah leaflet dan langsung
17 Indikator dan target pencapaian kinerja belum jelas
18 Pengumpulan data capaian berdasarkan indikator tiap bulan belum dilakukan
KHUSUS VI
sudah dilakukan namun dokumen belum lengkap
2 Pertemuan pembahasan peningkatan kinerja belum dilakukan secara periodik
3 Masih ada staf puskesmas yang belum memahami tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
4 Rencana perbaikan kinarja sudah dilakukan namun belum tiap bulan
5 Rencana perbaikan kinerja sudah dilakukan pembahasan namun dokumen bukti belum lengkap
6 Kegiatan inovasi yaitu baru direncanakan
7 Monitoring perbaikan kinerja belum dilakukan secara periodik
8 Survey untuk memberolah masukan masyarakat sudah dilakukan
11 Kegiatan kaji banding sudah dilaksanakan
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
PRASURVEY AKREDITASI PUSKESMAS
POKJA UKM BAB IV, BAB V DAN BAB VI
UMUM
1 Dokumen BAB 4 = 85 % dan BAB V = 75 % dan BAB VI = 90 %
2 Dokumen belum ditandatangani, stempel dan peomoran belum lengkap
3 Rapat-rapat lintas program / lokmin tidak dilengkapi dengan dokumen seperti
notulen, daftar hadir dan undangan
4 Rapat-rapat lintas sektor sangan jarang dilakukan
5 Kegiatan kaji banding belum di lakukan tindak lanjut
KHUSUS IV
1 Kegiatan survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilaksanakan
dokumen sudah lengkap
2 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas sudah berdasarkan identifikasi kebutuhan
masyarakat dan dokumen sudah ada
mengenai kegiatan UKM puskesmas
dan sasaran sudah dilakukan namun belum untuk semua kegiatan UKM terlaksana
5 Pembahasan umpan balik sudah dilakukan namun belum semua kegiatan UKM
6 Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sudah dilkukan dokumen sudah lengkap
7 Kegiatan Inovasi baru sebatas pembahasan lintas program
8 POA puskesmas sudah lengkap
Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas direncanakan bersama masyarakat dalam
rapat lintas sektor dan dalam kegiatan bersama masyarakat
9 Jadwal tiap kegiatan UKM puskesmas sudah lengkap
10 Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan UKM puskesmas diberikan melalui
wali nagari,bidan desa, kader dan sms maupun telp dan sudah ada buktinya
11 Perobahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran
sehari sebelumpelaksanaan kegiatan dan sudah ada buktinya
12 Monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan dan sudah ada buktinya namun
ada kegiatan yang dijadwalkan tidak dilaksanakan
13 Pelaksanaan monitoring sudah dilakukan evaluasi
14 Identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
bukti yang lengkap
UKM adalah kotak saran, pertemuan dan kemunikasi langsung pada pelaksana saat
kegiatan luar gedung ada buktinya
atau sasaran UKM adalah leaflet dan langsung sudah dilakukan
17 Indikator dan target pencapaian kinerja sudah jelas jelas
18 Pengumpulan data capaian berdasarkan indikator tiap sudah dilakukan
KHUSUS V
1 Analisis kompetensi terhadap penanggung jawab dan pelaksana UKM sudah
dilakukan dan dokumen ada
2 Perencanaan terhadap peningkatan kompetensi terhadap penanggungjawab dan
pelaksana UKM sudah ada
3 Kegiatan pelaksanaan oreantasi puskesmas sudah lengkap dengan laporan pelaksanaan
4 Tujuan, sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas sudah
disosialisasikan dan DUN ada
5 Evaluasi tentang sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai sudah dilakukan
6 Pelaksanaan pembinaan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sudah dilakukan dan ada buktinya
7 Bukti dilakukan evaluasi dan tindaklajut terhadap pembinaan sudah ada
8 Identifikasi resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas sudah di analisa dan ada buktinya
namun belum semua kegiatan UKM dianalisa
9 Kegiatan yang bersumber daya masyarakat tidak ada
11 RUK Puskesmas yang sudah disusun sudah sesuai dengan rencana kegiatan puskesmas
12 RPK Puskesmas sudah sesuai dengan kegiatan puskesmas
14 SOP pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum lengkap
15 Pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas masih ada yang tidak terlaksanan sesuai
dengan jadwal
16 Bukti kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan kebutuhan masyarakat belum ada
17 Monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan dan ada buktiya
18 Uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana UKM sudah ada bukti sosialisasi
19 Identifikasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas sudah lakukan
pembahasan dan bukti ada
20 sudah jelas peran lintas sektor untuk tiap program UKM puskesmas
21 Dokumen internal dan ekternal sudah dipisah
22 Panduan tentang pengendalian dokumen UKM puskesmas ada
23 Tempat penyimpanan dan pengendalian arsip belum ada lemari khusus
24 Pelaksanaan monitoring pelaksanaan dengan capian kinerja sudah ada
25 Pelaksanaan monitoring pelaksanaan dengan KAK, SOP dan prosedur tidak ada
26 Pembahasan penilaian kinerja belum dilakukan secara periodik dan sudah ada dokumennya
27 Pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana sudah dilakukan dan ada
buktinya seperti DUN
28 Sudah ada pertemuan penilaian kinerja dan sudah ada bukti seperti DUN
29 Hak dan kewajiban sasaran UKM sudah disosialisasikan kepada semua sasaran
dan masyarakat terkait
30 Sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran sebaiknya dilakukan pada saat lokmin
lintas sektor, kegiatan luar gedung dan Leaflet
31 Seluruh staf puskesmas harus memahami aturan, tata nilai dan budaya kegiatan UKM
KHUSUS VI
sudah dilakukan namun dokumen sudah ada seperti DUN
2 Pertemuan pembahasan peningkatan kinerja sudah dilakukan dan dokumen sudah ada
3 Rencana perbaikan kinarja sudah ada dokumennya
Komitmen bersama seluruh pelaksana kegiatan UKM puskesmas sudah ada
4 Rencana perbaikan kinerja sudah dilakukan pembahasan dan sudah ada dokumennya
5 Kegiatan inovasi baru sebatas rencana
6 Monitoring perbaikan kinerja sudah dilakukan namun masih ada kegiatan yang
tidak mencapai target
7 Kegiatan untuk memberolah masukan masyarakat diperoleh melalui rapat lintas
sektor dan pertemuan langsung dengan masyarakat baik oleh pelaksana program
maupun bidan desa
8 Pengendalian, penyimpanan dan pendokumentasian dokumen UKM sudah ada
lemari khusus
9 Ruang khusus atau tempat penyimpanan dokumen sudah ada
10 Kegiatan kaji banding sudah dilaksakan sudah dilakukan analisi, evaluasi maupun r
encana tindak lanjut namun tindak lanjut terhadap kajibanding belum ada
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
POKJA UKM BAB IV
UMUM
1 Dokumen BAB 4 = 85 % dan BAB V = 75 % dan BAB VI = 90 %
2 Dokumen seperti SK, SOP dan KAK belum di tanda tangai dan belum di stempel puskesmas
3 Dokumen rapat-rapat lintas program dan lintas sektor belum lengkap
KHUSUS IV
1 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum dilakukan identifikasi
2 Tidak ada dokumen Identifikasi masalah dan perubahan regulasi
3 Kegiatan Inovasi belum ditetapkan
4 Perencanaan kegiatan UKM puskesmas / POA untuk pelaksanaan kegiatan UKM
belum disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat
5 Pemberian informasi tentang jadwal pelaksanaan UKM puskesmas belum menyeluruh
di Informasikan kepada sasaran dan masyarakat secara
6 Jadwal perobahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan belum ada
7 Dokumen monitoring ketepatan waktu, tempat dan sasaran pelaksanaan kegiatan UKM belum ada
8 Jadwal pelaksanaan monitoring belum disusun
9 Hasil identifikasi permasalan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan belum dilakukan
10 Dokumen bukti pemberian umpan balik keluhan dari masyarakat/sasaran belum ada
11 SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja belum jelas
12 Pengumpulan data capaian berdasarkan indikator tiap bulan belum lengkap
KHUSUS V
1 Dokumen bukti hasil analisa kompetensi belum ada
2 Laporan pelaksanaan kegiatan oreantasi belum ada
3 Bukti tindak lanjut kegiatan oreantasi belum ada
4 Dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan
tata nilai tidak ada
5 Dokumen Identifikasi resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum
dilakukan untuk semua kegiatan UKM
6 Dokumen upaya minimalisir resiko terhadap pelaksaan kegiatan UKM puskesmas belum ada
7 Dokumen kegiatanyang bersumber daya masyarakat belum ada
8 Laporan pelaksanaan SMD belum ada
9 RUK Puskesmas ada namun belum menggambarkan semua kegiatan puskesmas
10 RPK Puskesmas ada namun belum menggambarkan semua kegiatan puskesmas
12 SOP pelaksanaan kegiatan tiap UKM puskesmas belum jelas
14 Jadwal pelaksanaan kegiatan belum disusun untuk setiap kegiatan UKM
15 Dokumen Kegiatan monitoring terhadap pelaksaaan kegiatan UKM lengkap
17 Dokumen hasil Identifikasi pihak pihak terkait dalam pelaksanaan UKM puskesmas belum jelas
18 Dokumen kejelasan peran lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan UKM belum UKM menggambarkan semua kegiatan
21 Dokumen hasil monitoring belum tidak ada
22 Dokumen hasil penilaian kinerja belum ada
23 Dokumen bukti pemberian arahan penanggung jawab kepada pelaksana belum ada
24 Notulen pertemuan penilaian kinerja belum ada
25 Dokumen sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM belum lengkap
26 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran belum ada
KHUSUS VI
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan belum ada
4 Rencana perbaikan kinerja belum disusun
7 Monitoring perbaikan kinerja belum ada rencana atau jadwal belum ada
8 Survey untuk memberolah masukan masyarakat belum direncanakan baik
waktu, metoda maupun kuesioner
9 SK Kepala puskesmas dan SOP pendokumentasian kegiatan belum ada
10 Laporan kegiatan kaji banding belum menggambarkan kegiatan yang dilaksanakan dilapangan
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL

NIP. 19861016 201001 2 021
POKJA UKM BAB VI
UMUM
1 Dokumen BAB VI masih ada yang belum ditandatangani oleh kepala Puskesmas
4 Kegiatan kaji banding belum di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
KHUSUS VI
secara berkesinambungan sudah dilakukan namun dokumen belum lengkap
2 Pertemuan pembahasan peningkatan kinerja belum dilakukan sesuai jadwal
3 Masih ada staf puskesmas yang belum memahami tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
4 Rencana perbaikan kinarja sudah dilakukan namun belum tiap bulan
5 Rencana perbaikan kinerja sudah dilakukan pembahasan namun dokumen bukti belum lengkap
6 Kegiatan inovasi kelas ibu hamil mandiri namun baru direncanakan
Pelaksanaan kegiatan belum ada
7 Kegiatan untuk memberolah masukan masyarakat sudah dilakukan
10 Kegiatan kaji banding sudah dilaksanakan namun belum dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut dari hasil kaji banding
Yang Melapor
Riri Harmita, AMKL
NIP. 19861016 201001 2 021

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET KET
UKM ESENSIAL

KESEHATAN

LINGKUNGAN

KIA DAN KB
7 CDR Pddk 75
4 PELAYANAN GIZI
kurus
% ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal Bumil 95
7 90 tablet selama masa kehamilan

8
tambahan
17
berturut-turut (2T)

PENCEGAHAN DAN
PENYAKIT
5
penderita BTA +
9
10

KEPERIWATAN
UKM PENGEMBANGAN

MASYARAKAT

TRADISIONAL

RAGA


INDIKATOR DAN TARGET DINAS KESEHATAN
TAHUN 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN KET
UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN PROMOSI 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100 11

KESEHATAN
LINGKUNGAN

KIA DAN KB

7 CDR Pddk 75
4 PELAYANAN GIZI 1 Balita 4.65

Prevalensi gizi kurang BB/TB(≤2 SD)(wasting) kurus & sangat kurus

Bumil 95
7 % ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal 90
tablet selama masa kehamilan

8
tambahan
17 berturut-turut (2T)

5 PELAYANAN PENCEGAHAN 1 IMUNISASI

DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT A. Cakupan Imunisasi lengkap pada bayi
2 TB PARU
3 MALARIA
ditangani / dirujuk
4 DBD
5 ISPA
ditangani / dirujuk
6 DIARE
7 Cakupan pengamatan penyakit berpotensi wabah (W2)
8 Cakupan desa atau kelurahan yang mengalami KLB yang dilakukan

penyelidikan
9 Cakupan angka bebas jentik

Kasus gigitanHPR yang dapat tata laksana kasus
6 PELAYANAN KEPERIWATAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

MASYARAKAT
2 Cakupan Keluarga Mandiri (KM3-4) Perkesmas KK 65
UKM PENGEMBANGAN
100
2 PELAYANAN KES GIGI 1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Pddk 80

MASYARAKAT 2 Pembinaan kesehatan gigi anak PAUD / TK Sekolah 85
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
3 PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan komplementer Pusk 6
TRADISIONAL (Yankestradkom)
KOMPLEMENTER

RAGA Cakupan pelayanan kes olah raga pada kelompok masyarakat
PELAYANAN KES OLAH
RAGA


2 Pembinaan dan pelayanan kesehatan di pos UKK KELOMPOK 100
INDIKATOR SPM
NO JENIS LAYANAN DASAR MUTU LAYANAN DASAR
1 Pelayanan Kes Ibu Hamil

2 Pelayanan Kes Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kes Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kes Balita
5 Pelayan Kes Usia Pendidikan Dasar ( Scrining Kes)
6 Pelayanan Kes Usia Produktif
7 Pelayanan Kes Usia Lanjut
8 Pelayanan Kes Penderita Hipertensi
9 Pelayanan Kes DM
10 Pelayanan Kes Orang dg Gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kes Orang dg TB
12 Pelayanan Kes Orang dg Risiko Terinfeksi HIV
PM
PENERIMA LAYANAN DASAR STANDAR

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
CAKUPAN KINERJA
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3X100%) (5/6X100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0! #DIV/0!
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) #DIV/0! 5.00% #DIV/0!
2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung

puskesmas
#DIV/0! 100.00% #DIV/0!
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS #DIV/0! 100.00% #DIV/0!

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #DIV/0! 65.00% #DIV/0!
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh

5 #DIV/0! 100.00% #DIV/0!
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu
6 #DIV/0! 65.00% #DIV/0!
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

7 Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten) / RW Siaga Aktif #DIV/0! 60.00% #DIV/0!
(untuk Kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan Rumah #DIV/0! 50.00% #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.A. #DIV/0! #DIV/0!

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat #DIV/0! 75.00% #DIV/0!
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih #DIV/0! 80.00% #DIV/0!
3 Cakupan Pengawasan Jamban #DIV/0! 75.00% #DIV/0!
4 Cakupan Pengawasan SPAL #DIV/0! 80.00% #DIV/0!
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum #DIV/0! 75.00% #DIV/0!
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan #DIV/0! 75.00% #DIV/0!
7 Cakupan Pengawasan Industri #DIV/0! 75.00% #DIV/0!
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi #DIV/0! 25.00% #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.B. #DIV/0! #DIV/0!
C UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 #DIV/0! 85.00% #DIV/0!
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Pelayanan Nifas #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) #DIV/0! #DIV/0!
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) #DIV/0! #DIV/0!
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
8 Cakupan Kunjungan Bayi #DIV/0! #DIV/0!
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita #DIV/0! #DIV/0!
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.C. #DIV/0! #DIV/0!
D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 bulan) #DIV/0! #DIV/0!
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas #DIV/0! #DIV/0!

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin #DIV/0! #DIV/0!
8 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan #DIV/0! #DIV/0!
9 Cakupan ASI Eksklusif #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.D #DIV/0! #DIV/0!
E PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan DPTHB1 #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan DPTHB3 #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Polio 4 #DIV/0! #DIV/0!
5 Cakupan Campak #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan Bias DT #DIV/0! #DIV/0!
7 Cakupan Bias TT #DIV/0! #DIV/0!
8 Cakupan Bias Campak #DIV/0! #DIV/0!
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ #DIV/0! #DIV/0!
10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI) #DIV/0! #DIV/0!
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini #DIV/0! #DIV/0!
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit #DIV/0! #DIV/0!
13 Cakupan Pengendalian KLB #DIV/0! #DIV/0!
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita #DIV/0! #DIV/0!
15 Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif #DIV/0! #DIV/0!
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif #DIV/0! #DIV/0!
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.E. #DIV/0! #DIV/0!
F UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan #DIV/0! #DIV/0!
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.F. #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1. #DIV/0! #DIV/0!
2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan
1 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. #DIV/0! #DIV/0!
B KESEHATAN OLAHRAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.B. #DIV/0! #DIV/0!
C PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Keluarga Mandiri #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.C #DIV/0! #DIV/0!
D KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat #DIV/0! #DIV/0!
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. #DIV/0! #DIV/0!
E KESEHATAN GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK #DIV/0! #DIV/0!
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 Kesehatan Gigi #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan

7 Kesehatan Gigi #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.E. #DIV/0! #DIV/0!

F KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.F. #DIV/0! #DIV/0!

G KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/Gangguan Refraksi pada anak sekolah #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi #DIV/0! #DIV/0!

3 Cakupan Skrining Katarak #DIV/0! #DIV/0!
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke
5 #DIV/0! #DIV/0!
RS
KESEHATAN TELINGA
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran
6 #DIV/0! #DIV/0!
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.G #DIV/0! #DIV/0!

H KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.H. #DIV/0! #DIV/0!
I KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) #DIV/0! #DIV/0!
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.I. #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2. #DIV/0! #DIV/0!
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS #DIV/0!
1.1 Visi Organisasi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
O Tolok Ukur Keberhasilan Visi
O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
O Makna dari Misi
O Tolok Ukur Keberhasilan Misi
O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada
O Ada
O Ada Analisa Situasi
O Ada Identifikasi Masalah
O Ada Prioritas Masalah
O Ada Upaya Pemecahan Masalah
O Ada Prioritas Pemecahan Masalah
O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan
O Ada Plan of Action (POA)
O Ada Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Masalah Kesehatan
O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah
O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)
1.5 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan 11-12 8-10 5-7 kali/tahun 2-4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak ada
adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang kali/tahun kali/tahun
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di
Desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana
Kerja bulan yang akan datang
1.6 Lokakarya Mini Bulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Dipimpin oleh camat atau sekcam
O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21 Penyakit Terbanyak)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
O Ada
O Terisi lengkap
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M)
O Ada
O Terisi lengkap
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan

O Ada
O Terisi lengkap
O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas

O Ada
O Terisi lengkap
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada W1 dan atau W2
O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah

1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome
O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian

Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program Ada > 6 item Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 1-2 item Tidak ada
O LB3 KIA dengan PWS KIA

O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru
O LB3 P2P dengan Laporan Kusta
O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia
O LB3 P2P dengan Laporan Malaria
O LB4 dengan Laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada
medik, sesuai medik, tidak rekam medik
O Ada rekam/status pasien standar, terisi sesuai
O Sesuai standar terdiri dari : lengkap standar, tidak
terisi lengkap
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik
- Diagnosa
- Pengobatan/Tindakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap 1 Ya, tidak Tidak pernah
bulan bulan sekali bulan sekali tahun sekali tentu
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item Jika ada item Jika hanya ada Tidak ada
1,2,3,4 1, ditambah 2 1&2 item 1
1 Ada &3
2 Data tahun yang bersangkutan
3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/penduduknya yang sama).
4 Peta/Grafik data cakupan

1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada
O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi
O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan,

penduduk per golongan umur, per jenis kelamin
O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu,

kematian balita, kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan
O Gambaran 10 penyakit terbanyak
O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib)
O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare,

DBD, HIV/AIDS dll
II MANAJEMEN ALAT & OBAT #DIV/0!

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS
2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form
LPLPO
O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala

GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat
O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item
obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku
penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam
buku khusus
2.3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak
O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5 Sarana/gudang obat puskesmas Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
O Jendela mempunyai teralis
O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang
petugas
O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang menunjukan tikus
didalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Tersedia lemari khusus untuk narkotika
O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang (First Expire First Out)
O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)
2.7 Proses distribusi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit
O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub

unit
O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan LPLPO sub unit
O Tersedia sarana re-packing
KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK) PUSKESMAS
2.8 Kegiatan pelayanan obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing
kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis, Askes dan lain-lain)
O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 3

(tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep obat Ada 10 item Ada 8-9 item Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 1-3 item Tidak ada
O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
O Mencantumkan nama pasien
O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.10 Proses Pelayanan Obat Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien
O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara
langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain)
O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep
O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum

permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada
resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil
O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian,

manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang

telah diberikan kepada pasien
O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda
O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20
%
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada
item
O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
O Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN

3.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5 Tidak ada
dokumen
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar) keuangan
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak
lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak Tidak pernah
bulan (tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali tentu
3.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak Tidak pernah
bulan (tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali tentu
3.4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
keuangan lengkap meliputi sisa dana tahun lalu; total dana yankes tahun laporan dan laporan dan laporan dan membuat laporan membuat
berjalan; biaya pelkes yang dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & mengisi mengisi mengisi laporan keuangan laporan
persalinan); biaya pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini format format format keuangan dan tetapi tidak keuangan dan
(untuk Yandas & persalinan) laporan laporan laporan mengisi mengisi tidak mengisi
keuangan keuangan keuangan format format format
dengan (tidak lengkap (tidak lengkap pelaporan pelaporan pelaporan
lengkap salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan Ada 8 item Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada
(DUK) ada dan setiap kolom berisi : (no. 1-8) (no. 1-6/7) (no. 1-4/5) (no. 1-2/3) (no. 1)
O 1. Seluruh petugas
O 2. Nomor, Nama dan NIP
O 3. Pendidikan terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat / Golongan
O 6. TMT pangkat / golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada
dengan arsip) : (no. 1-9) (no. 1-7/8) (no. 1-5/6) (no. 1-3/4) (no. 1-1/2)
O 1. Seluruh petugas
O 2. FC SK Calon Pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK Terakhir
O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
O 6. FC SK Penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan Gaji Berkala
O 9. Surat Keterangan Cuti
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
jawab setiap petugas (no. 1-5) (no. 1-4) (no. 1-3) (no. 1-2) (no. 1)
O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya
4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab (no.1 & 2) (no.1 & 4) (no.2,3 & 5) (no.3 & 4)
O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi ke-
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi ke-4 aspek ke-4 aspek hanya 3 aspek hanya 2 aspek hanya 1 4 aspek
tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut dan aspek tersebut dan
tepat waktu tidak tepat tepat waktu tepat waktu tersebut dan tepat waktu
O Penilaian DP3 waktu tepat waktu
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Data lengkap Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada
Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun 1996 / sesuai format rutin Jawa Barat memenuhi memenuhi 5- memenuhi 3- memenuhi 1- dengan PP 32
ke-7 aspek 6 aspek 4 aspek 2 aspek Tahun 1996
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan di desa Ada, item no. Ada, item
1 no.2
1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya
2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
aspek aspek aspek aspek aspek
O Per jenis tenaga
O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di Ada, no. 1 Tidak ada, no.
wilayah kerjanya 2
1 Ada
2 Tidak ada
4.10 Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di Ada, no. 1 Tidak ada, no.
wilayah kerjanya 2
1 Ada
2 Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN & PENCEGAHAN PENYAKIT #DIV/0!

5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS 2 jenis PWS 1 jenis PWS Tidak ada PWS
O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum
koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun pernah
5.3 Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / belum
instansi terkait program terjalin
O Program terkait (KIA, Promkes, SE) terkait kemitraan
O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui : lengkap Membuat no. Membuat no. Membuat no. Membuat Tidak ada W2
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD laporan W2
O Membuat grafik mingguan tanpa
membuat
grafik
Membuat no. Membuat no. Membuat no. Membuat Tidak ada W2
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD laporan W2
tanpa
O Melakukan analisis membuat
grafik
O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
O Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih lengkap Membuat no. Membuat no. Membuat no. Hanya Tidak ada
penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) melalui : 1-3 1-2 1 dokumen asli
O Pemetaan faktor risiko

O Dokumentasi faktor risiko penyakit
O Ada rencana intervensi faktor risiko
O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
1.1 KIP/K (komunikasi Interpersonal dan >5% 4 - 4,9 % 3 - 3,9 % 2 - 2,9 % 1 - 1,9 % Tidak ada
Konseling) kegiatan KIP/K
1.2 Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % Tidak ada data

didalam Gedung Puskesmas
1.3 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan > 80 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % Tidak ada data

Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif
1.4 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % Tidak ada data
Petugas di Masyarakat
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN #DIV/0!

2.1 Kegiatan Klinik Sanitasi Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. 1 Tidak ada
1-5 1-4 1-3 1-2
O 1. Ada Petugas (Sanitarian)
O 2. Ada ruangan konseling
O 3. Ada pencatatan
O 4. Ada data yang dianalisis
O 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2 Pengawasan Rumah Sehat > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %
2.3 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih > 80 % 65 % - 79 % 55 % - 64 % 45 % - 54 % 30 % - 44 % < 30 %
2.4 Pengawasan Jamban > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %

2.5 Pengawasan Tempat-Tempat Umum > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %
2.6 Pengawasan Tempat Pengolahan > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %

Makanan
2.7 Pengawasan Industri > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %
2.8 Pengawasan SPAL Rumah Tangga > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % < 30 %
III UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK #DIV/0!

3.1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 0 - 2,4 % 2,5 - 4,9 % 5 - 7,4 % 7,5 -10 % > 10 % Tidak ada
3.2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 - 99 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% < 50 %
3.3 Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% < 50 %

(K4)
3.4 Kepatuhan terhadap standar pelayanan 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% < 50 %
Bayi Baru Lahir (K4 lengkap)
3.5 Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % >0,7 - 1,4 % >1,4 - 2,1 % >2,1 - 2,8 % >2,8 - 3,5 % > 3,5 %
Komplikasi
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0!

4.1 Persentase Balita yang naik berat > 75 % 70 - 74,9 % 65 - 69,9 % 60 - 64,9 % < 60 % Tidak ada data
badannya (% N/D)
4.2 Persentase Balita BGM ditangani 90 - 100 % 70 - 89 % 50 - 69 % 30 - 49 % 0 - 29 % Tidak ada data
Puskesmas (% BGM) tiap bulan
V UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT #DIV/0!

5.1 Kepatuhan tata laksana kasus TB paru Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Hanya no. 1
6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan
BTA
O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem
Skoring
O 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
O 4. Pencatatan Pelaporan Baku
O 5. Pelacakan Penderita Mangkir
O 6. Pemeriksaan Kontak
5.2 Petugas mengetahui tata laksana ISPA Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Hanya no. 1
Balita 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
2 bulan s.d < 5 tahun
O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2
bulan; 2 bulan - < 1 tahun
O 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia
O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak < 2 tahun
O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3 Tata laksana diare sesuai dengan Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. Jika item no. 1 Jika item no.3 Tidak
Standar Operasional 4 dilaksanakan 3 dilaksanakan 1&2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
O 1. Berikan oralit
O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari
O 3. Konseling
O 4. Beri antibiotika selektif
5.4 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Tidak ada
dan dicatat 2 kali dalam sehari memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
(pencatatan suhu lemari es yang dapat syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat syarat, dicatat syarat, catatan
diketahui dari grafik/buku suhu lemari 2 kali dicatat sehari 1 2 kali, tetapi 1 kali, tetapi tidak lengkap
es pada program imunisasi) kali tidak lengkap tidak lengkap
5.5 DO DPTHB1-Campak <8% >8%

5.6 DO DPTHB1-DPTHB3 <8% >8%
5.7 DO DPTHB1-Polio 4 <8% >8%
5.8 Universal Child Immunization > 80 % desa/ 60 - 70 % desa/ > 40 - 59,9 % 40-59,9 % < 40 % desa/ 0 % desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ desa/ kelurahan UCI kelurahan UCI
kelurahan UCI kelurahan UCI
5.9 Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan > 80 % W2 60 - 70 % W2 > 40 - 59,9 % 40-59,9 % W2 < 40 % W2 0 % W2
W2
5.10 Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Pengendalian > Tidak ada
24 jam 100 % 24-48 jam 48,1 jam - 1 1 minggu 100% pengendalian
frekuensi KLB 100% frekuensi minggu 100% frekuensi KLB
atau tidak ada KLB frekuensi KLB
KLB
VI UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN #DIV/0!

6.1 Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
rawat jalan/BP dan BP gigi
O Tersedianya peralatan poliklinik set
O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat
O Peralatan Sterilisator
O Tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2 Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
ruang rawat jalan BP
O Tersedia kartu rawat jalan

O Sensus harian penyakit
O Laporan bulanan penyakit
O Kartu inventaris ruangan
O Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di ruang rawat jalan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
BP
O Pembagian jadwal petugas
pelayanan
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing-masing petugas
O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar penyakit
6.4 Penanggulangan Syok Anaphylaktik di Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
ruang rawat jalan BP dan BP gigi
O Ada Protap syok anaphylaktik
O Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/tersendiri
O Obat terinci berdasarkan

jenis/macam dan jumlah obat
O Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/terjangkau
6.5 Ratio penambalan dan pencabutan gigi >1 <1 Tidak ada
tindakan
6.6 Prosedur petugas pada saat Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
memberikan pelayanan
O Petugas melakukan anamnesa
O Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/penunjang
O Penempatan diagnosa
O Terapi
O Konseling & Rujukan bila diperlukan
6.7 Kelengkapan Prasarana UGD Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Tersedia pemeriksaan kesehatan
O Tersedia alat penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis pakai
O Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatan
penanganan kasus kegawatdaruratan
O Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun
6.8 Ketenagaan UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Terdapat tenaga dokter & perawat
O Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD
O Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS/ACLS
O Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9 Sarana UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada
O Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesmas/akses mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan
O Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender
O Pintu/akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien
6.10 Survey kepuasan pelanggan 100% 81 - 99 % 71 - 80 % 61 - 70 % 51 - 60 % < 50 %
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA
PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
TRIMESTER 1 ( JANUARI SD MARET 2018 )
TARGET PENCAPAIAN
NO KEGIATAN UKM TRIWULAN 1 TRIWULAN 1 ANALISIS MASALAH PERBAIKAN / RENCANA TINDAK LANJUT
1 Cakupan nagari siaga aktiv 100% 100%
2 Cakupan PHBS di rumah tangga 75% 76.10%
3 Posyandu purnama dan mandiri 60% 100%
4 Cakupan Nagari Siaga Mandiri 50% 36.30%

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
TRIMESTER 2 ( APRIL SD JUNI 2018 )
TARGET PENCAPAIAN
1 Cakupan nagari siaga aktiv 100% 100%
2 Cakupan PHBS di rumah tangga 75% 76.10%
3 Posyandu purnama dan mandiri 60% 100%
4 Cakupan Nagari Siaga Mandiri 50% 36.30%

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
TARGET PENCAPAIAN
1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih 72% 93%
2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat 81% 82.30%
3 Cakupan Nagari Stop BABS 50% 0%
4 Cakupan Rumah Sehat 91% 80.30%
5 Cakupan TTU yang memenuhi syarat 92% 90%
6 Cakupan TPM yang Memenuhi Syarat 82% 90%

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
NO KEGIATAN UKM TARGET PENCAPAIAN ANALISIS MASALAH PERBAIKAN / RENCANA TINDAK LANJUT
TRIWULAN 2 TRIWULAN 2
1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih 72% 93%
2 Persentase Penduduk yang Menggunakan Jamban Sehat 81% 83.40%
3 Cakupan Nagari Stop BABS 50% 0%
4 Cakupan Rumah Sehat 91% 81.70%
5 Cakupan TTU yang memenuhi syarat 92% 90%
6 Cakupan TPM yang Memenuhi Syarat 82% 90%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KIA / KB
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 24.50% 24.30%
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 22.50% 17.95
3 Cakupan pertolongan persalinan di Fasilitas 22.50% 15.30%

Kesehatan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bumil Resti
4 12.5% 29.90%
Masyarakat
5 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF3) 22.50% 13.90%
6 Penanganan Komplikasi Maternal 20% 36.20%
7 CDR 18.60% 18.40%
8 Cakupan kunjungan bayi 20% 14.50%
9 Cakupan balita 20% 12.20%
10 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN I) 22.50% 15.90%

11 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3) 22.50% 15.40%
12 Penanganan Komplikasi Neonatus 18.70% 18.70%
13 Cakupan MTBS 80% 73.60%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KIA / KB
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

Cakupan pertolongan persalinan di Fasilitas
3
Kesehatan
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bumil Resti

Masyarakat
5 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF3)
6 Penanganan Komplikasi Maternal
7 CDR
8 Cakupan kunjungan bayi
9 Cakupan balita
10 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN I)
11 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3)
12 Penanganan Komplikasi Neonatus
13 Cakupan MTBS

PROGRAM PELAYANAN GIZI
1 Prevalensi gizi kurang BB/TB(≤2 SD)(wasting) kurus & sangat

kurus
2 % kasus balita gizi buruk yg mendapat perawatan

3 % balita yg ditimbang berat badannya
4 % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI ekslusif
5 % RT mengkonsumsi garam beryodium
6 % balita 6-59 bulan mendpat kampus vit A
% ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal 90
7
% ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan
8
tambahan
9 % balita kurus yang mendapat makanan tambahan
10 % Remaja Putri (umur 10 s/d 18 th) Mendapat TTD
11 % ibu nifas mendapat kapsul Vit A
12 % bayi yang baru lahir mendapat IMD
13 % bayi dengan BBLR / berat badan ≤2500 g
14 % balita mempunyai buku KIA / KMS
15 % balita ditimbang yang naik berat badannya
16 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya
% balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali
17
berturut-turut (2T)
18 % balita dibawah garis merah
19 % ibu hamil anemia

Prevalensi gizi kurang BB/TB(≤2 SD)(wasting) kurus & sangat
1 kurus
2 % kasus balita gizi buruk yg mendapat perawatan
3 % balita yg ditimbang berat badannya
4 % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI ekslusif
5 % RT mengkonsumsi garam beryodium
6 % balita 6-59 bulan mendpat kampus vit A
% ibu hamil yg mendapat tablet tambah darah (TTD) minimal 90
7
8 % ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan
tambahan
9 % balita kurus yang mendapat makanan tambahan
10 % Remaja Putri (umur 10 s/d 18 th) Mendapat TTD
11 % ibu nifas mendapat kapsul Vit A
12 % bayi yang baru lahir mendapat IMD
13 % bayi dengan BBLR / berat badan ≤2500 g
14 % balita mempunyai buku KIA / KMS
15 % balita ditimbang yang naik berat badannya
16 % balita ditimbang yang tidak naik berat badannya
% balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali
17
berturut-turut (2T)
18 % balita dibawah garis merah
19 % ibu hamil anemia

1 IMUNISASI
A. Cakupan Imunisasi lengkap pada bayi
2 TB PARU
3 MALARIA
ditangani / dirujuk
4 DBD
5 ISPA
ditangani / dirujuk
6 DIARE
DAFTAR PETUGAS PELAYANAN DINAS KESEHATAN
NO NAMA/NIP JABATAN RUANG HARI TANGGAL TTD HARI TANGGAL TTD HARI TANGGAL
1 Elvamida Yuska, SKM Pengelola

Akreditasi Senin 7 Mei 2018 Selasa Rabu
NIP. 19730305 199203 2 001 Pelkes
2 Riri Harmita, AMKL Pengelola
Akreditasi Senin 7 Mei 2018 Selasa Rabu
NIP. 19861016 201001 2 021 Pelkes
TTD HARI TANGGAL TTD HARI TANGGAL TTD
Kamis Jumat
Kamis Jumat
Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Pesisir Selatan
dr. H. Satria Wibawa, M.Kes

NIP. 19650531 199803 1 002

Indikator Bab Vi, PDCA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Bab Vi, PDCA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PENCAPAIAN KINERJA UKM ESENSIAL

BULAN MEI 2018

1 PELAYANAN 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

3 Posyandu purnama dan mandiri Posyandu 60

2 PELAYANAN 1 Persentase Penduduk yang Memiliki Akses Air Bersih Penduduk 70 3 2

3 PELAYANAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98

2 % kasus balita gizi buruk yg mendapat perawatan Balita 100

9 % balita kurus yang mendapat makanan tambahan Balita 85

% balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali Balita 2

18 % balita dibawah garis merah Balita 0,4

5 PELAYANAN 1 Cakupan desa/kelurahan UCI Nagari 90

6 Penderita DBD yang ditangani Pddk 52/100.000

6 PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

Mengetahui, Lumpo, Mei 2018

1 PELAYANAN KES JIWA 1 % ODGJ Mendapat Pelayanan Kesehatan ODGJ 100

2 PELAYANAN KES GIGI 1 Cakupan UKGMD Pddk 80

3 PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6

2 Pemanfaatan Toga Aktiv Pusk 45

4 PELAYANAN KES 1 Pusk 100

5 PELAYANAN KES INDE 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100

6 PELAYANAN KES LANSI 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100

7 PELAYANAN KES KERJA 1 Pembentukan Pos UKK Pusk 100

Mengetahui, Lumpo, Mei 2018

Hendri Agustian, S.kep,M.M drg. Pera Anita

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D MEI KET

1 PELAYANAN PROMOSI 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

3 Posyandu purnama dan mandiri Posyandu 60

3 PELAYANAN KESEHATAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98

% ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan Bumil 80

5 PELAYANAN 1 Cakupan desa/kelurahan UCI Nagari 90

6 Penderita DBD yang ditangani Pddk 52/100.000

6 PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

1 PELAYANAN KES JIWA 1 % ODGJ Mendapat Pelayanan Kesehatan ODGJ 100

2 PELAYANAN KES GIGI 1 Cakupan UKGMD Pddk 80

3 PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6

4 PELAYANAN KES OLAH 1 Pusk 100

5 PELAYANAN KES INDERA 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100

6 PELAYANAN KES LANSIA 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100

7 PELAYANAN KES KERJA 1 Pembentukan Pos UKK Pusk 100

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR SATUAN TARGET S.D APRIL KET

1 PELAYANAN PROMOSI 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

3 Posyandu purnama dan mandiri Posyandu 60

3 PELAYANAN KESEHATAN 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil 98

% ibu hamil kurang energi kronik (KEK) yg mendapat makanan Bumil 80

5 PELAYANAN 1 Cakupan desa/kelurahan UCI Nagari 90

6 Penderita DBD yang ditangani Pddk 52/100.000

6 PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

1 PELAYANAN KES JIWA 1 % ODGJ Mendapat Pelayanan Kesehatan ODGJ 100

2 PELAYANAN KES GIGI 1 Cakupan UKGMD Pddk 80

3 PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6

4 PELAYANAN KES OLAH 1 Pusk 100

5 PELAYANAN KES INDERA 1 Cakupan pelayanan kesehatan indera Pusk 100

6 PELAYANAN KES LANSIA 1 Pelayanan kesehatan lansia Lansia 100

7 PELAYANAN KES KERJA 1 Pembentukan Pos UKK Pusk 100

1 PELAYANAN PROMOSI 1 Cakupan nagari siaga aktiv Nagari 100

3 Posyandu purnama dan mandiri Posyandu 60

9 % balita kurus yang mendapat makanan tambahan Balita 85

7 Cakupan pengamatan penyakit berpotensi wabah (W2)

8 Cakupan desa atau kelurahan yang mengalami KLB yang

6 9 Cakupan angka bebas jentik

PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga Binaan Perkesmas KK 85

PELAYANAN KES GIGI 1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Pddk 100

PELAYANAN KES 1 Cakupan pelayanan kes tradisional alternatif dan Pusk 6