Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM TB NASIONAL PROGRAM TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN TB KARTU IDENTITAS PASIEN TB


Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :
No Telp : No Telp :
jenis kelamin : jenis kelamin :
Nama Faskes : Nama Faskes :
No. Reg. TB Faskes : No. Reg. TB Faskes :
No. Reg. Kab/Kota : No. Reg. Kab/Kota :
No. Identitas (NIK) : No. Identitas (NIK) :

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN


LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT

Paru Ex . Paru Tanggal mulai berobat Paru Ex . Paru Tanggal mulai berobat
Lokasi Lokasi

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN


RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru Diobati stlh ga2l Panduan OAT yang diberikan Baru Diobati stlh ga2l Panduan OAT yang diberikan
Kambuh Pindahan Kambuh Pindahan
Diobati Lain2 Diobati Lain2

PROGRAM TB NASIONAL PROGRAM TB NASIONAL


KARTU IDENTITAS PASIEN TB KARTU IDENTITAS PASIEN TB
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :
No Telp : No Telp :
jenis kelamin : jenis kelamin :
Nama Faskes : Nama Faskes :
No. Reg. TB Faskes : No. Reg. TB Faskes :
No. Reg. Kab/Kota : No. Reg. Kab/Kota :
No. Identitas (NIK) : No. Identitas (NIK) :
KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN
LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT

Paru Ex . Paru Tanggal mulai berobat Paru Ex . Paru Tanggal mulai berobat
Lokasi Lokasi

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN


RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
Baru Diobati stlh ga2l Panduan OAT yang diberikan Baru Diobati stlh ga2l Panduan OAT yang diberikan
Kambuh Pindahan Kambuh Pindahan
Diobati Lain2 Diobati Lain2

Anda mungkin juga menyukai