PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NO RM : .................................................

DINAS KESEHATAN NAMA : ................................................

RSUD DAHA SEJAHTERA
Alamat : Jalan Pihanin Raya Kecamatan Daha Selatan TANGGAL LAHIR: ................................................
Kode Pos 71254 JENIS KELAMIN : ................................................
MONITORING PEMBERIAN TTRANSFUSI ALAMAT : ...............................................a
DARAH ..................................................

Diisi Lengkap dan benar dalam waktu 1x24 jam

TTV Nama
JENIS NO ISI REAKSI -/+
TGL JAM Perawat/
DARAH KANTONG (ML) TD Nadi RR S (Sebutkan)
Bidan

Observasi dilakukan pada:

15 Menit sebelum tranfusi darah

15 Menit pertama dimulainya tranfusi

Setiap 60 menit selama tranfusi berlangsung

60 Menit setelah tranfusi darah selesai

 PETUNJUK TEHNIS MONITORING PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Stiker Identitas :
Variabel
1. Ruang Rawat
2. Riwayat Alergi
3. Dokter Yang Merawat
4. Pernah Tranfusi Darah / Produk
Darah
5. TGL
6. JAM
7. Jenis Darah
8. No Kantong
9. ISI (ML)
10. TD
11. Nadi
12. RR
13. S
14. Nama Perawat/ Bidan
15. Reaksi -/+ (Sebutkan)