Nama/No Rm : ………………………………………………./……………………. Alamat : ………………………………………………..……………………. Pekerjaan : ………………………………………………..……………………. NIK.KTP : ………………………………………………..……………………. Noka BPJS Kesehatan : ………………………………………………..……………………. Noka BPJS TK : ………………………………………………..……………………. KronologisKejadian 1. Aktifitas pasien sehari-hari a. Bekerjasebagai : ………………………………………di Perusahaan………………………………… b. Belajar c. Bermain 2. a. Tanggal kejadian : ......................................................... b. Jam kejadian : ......................................................... c. Tempat kejadian : ......................................................... 3. Apa keluhan pasien sehingga berobat ke RS : ……………………………………………………………... 4. Apakah keluhan pasien tersebut akibat kecelakaan (kejadian tiba-tiba yang tidak diharapkan) Seperti : ( Terbentur, Terjatuh, Tergores ) a. Tidak b. Ya, Kejadiantersebut terjadi saat : 1. Akan berangkat kerja 2. Sedangbekerja/kegiatan yang diadakan oleh tempat kerja 3. Akan Pulangkerja 4. Lainnya :…………………………………………………………………………………………... Bagaimanakronologiskejadian :…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………… ……………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………..... Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipertangungjawabkan secar ahukum Jepara, ……………………………… Yang membuatpernyataan