SURAT PERNYATAAN

Saya menerangkan dan bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah sebagai penanggung jawab pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menunggu di RUANG IGD sampai ada ruangan yang tersedia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.

Jepara, …………………..

(………………………………………)