SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEJADIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
No.Telepon : ……………………… ………………………

Selaku Pasien/KeluargaPasien ( Ayah,Ibu,Suami,Istri,Anak)/lainnya : ………………………………

Nama/No Rm : ………………………………………………./…………………….
Alamat : ………………………………………………..…………………….
Pekerjaan : ………………………………………………..…………………….
NIK.KTP : ………………………………………………..…………………….
Noka BPJS Kesehatan : ………………………………………………..…………………….
Noka BPJS TK : ………………………………………………..…………………….
KronologisKejadian
1. Aktifitas pasien sehari-hari
a. Bekerjasebagai : ………………………………………di Perusahaan…………………………………
b. Belajar
c. Bermain
2. a. Tanggal kejadian : .........................................................
b. Jam kejadian : .........................................................
c. Tempat kejadian : .........................................................
3. Apa keluhan pasien sehingga berobat ke RS : ……………………………………………………………...
4. Apakah keluhan pasien tersebut akibat kecelakaan (kejadian tiba-tiba yang tidak diharapkan) Seperti :
( Terbentur, Terjatuh, Tergores )
a. Tidak
b. Ya, Kejadiantersebut terjadi saat :
1. Akan berangkat kerja
2. Sedangbekerja/kegiatan yang diadakan oleh tempat kerja
3. Akan Pulangkerja
4. Lainnya :…………………………………………………………………………………………...
Bagaimanakronologiskejadian :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………… …………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….....
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipertangungjawabkan secar ahukum
Jepara, ………………………………
Yang membuatpernyataan

( ……………………………………….)