DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.04

FORMULIR USULAN DOKUMEN BARU / PERUBAHAN DOKUMEN

Pemohon :
Nama : Tanggal :

Jenis Dokumen : Usulan Dokumen Baru / perubahan yang

diminta :
Kebijakan Pedoman Alur kerja SPO/IK
Dokumen Baru Pembatalan
Uraian Jabatan/ Tugas Lain-Lain
Revisi Dokumen

No. dan tgl. dokumen No. revisi Judul Dokumen

No Judul Lama :
Lama :
No Judul Baru :
Baru :

Dokumen terkait Yang Direvisi : Unit Kerja Pemohon

Uraian Usulan Dokumen Baru/Perubahan :

(………………………….)

TIM PENGECEKAN DOKUMEN

Review Dokumen :
Tanda Tanggan
Alasan :

Diteruskan kepada :
Tanggal : (………………………….)

Penanggungjawab Kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.04

Disetujui

Tidak Disetujui Alasan :

( Dikembalikan ke unit kerja pemohon )

Tanda Tangan : Tanggal

Catatan :