YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SYARIF ABBAS

DESA BAROKAH KECAMATAN SIMPANG EMPAT

KABUPATEN TANAH BUMBU
Jl. SampurnaGg. SMPN 1/SMKN 2 Simpang Empat RT 17 Desa Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telepon : 08123472685 - 081351351666 Email : yapisyarifabbas@gmail.com

Simpang Empat, 13 Juni 2022

Nomor : 105/YAPISA/SE/VI/2022 Kepada

Lampiran : - Yth. DANDIM 1022
Hal : Permohonan Peminjaman Armada TANAH BUMBU
Angkutan Orang (Bus) di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Faizal Rezza Fahlefi, S.Kep., Ns., M.Pd
2. NIK : 6310092107950004
3. Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan
4. No Telp : 081253336440
5. Alamat : Jalan Sampurna RT 17 Desa Barokah, Simpang Empat

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan peminjaman armada angkutan orang (Bus), dengan
data-data sebagai berikut:
1. Nama Kegiatan : Tour Ziarah Pangerah Syarif Ali Alaydrus Sebamban dan Rekreasi Pantai
Angsana
2. Waktu Pelaksanaan : Rabu, 15 Juni 2021
3. Jumlah Orang : 30 Orang

Demikian surat permohonan bantuan peminjaman armada angkutan orang (Bus) untuk Tour Ziarah
Pangerah Syarif Ali Alaydrus Sebamban dan Rekreasi Pantai Angsana ini kami buat dengan sebenarnya dan
kegiatan tersebut akan menerapkan protocol kesehatan pencegahan covid, apabila dikemudian hari ternyata
data atau informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan.

Mengetahui, Hormat Kami,

Ketua YAPISA Ketua Pelaksana

Al Habib Abdullah bin Muhammad bin Thohir Faizal Rezza Fahlefi, S.Kep., Ns,. M.Pd