Anda di halaman 1dari 5

FORMAT STBM PUSKESMAS SUMBERKER DISTRIK SAMOFA

KAMPUNG/KELURAHAN :
JAMBAN KELUARGA CUCI TANGAN PENGOLAHAN MAKAN/MINUM SARANA TEMPAT SAMPAH SAL. AIR LIMBAH
NO RMH NAMA KK JML KK/JIWA
SEHAT TDK ADA TIDAK SEHAT TIDAK ADA TERPISAH TDK TERPISAH SEHAT TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FORMAT KESLING PUSKESMAS SUMBERKER DISTRIK SAMOFA
KAMPUNG/KELURAHAN :
SARANA AIR BERSIH PEMBERIAN JENTIK PEMBERIAN
RUMAH
NO NAMA KK JUMLAH KK KET
SGL SUMUR BOR PERPIPAAN PAH LAIN-LAIN KAPORIT NYAMUK ABATE SEHAT TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Anda mungkin juga menyukai