Tool Penilaian Mini Mental State Exam (MMSE)

Nama mhs: _______________________

No UNSUR YANG DI NILAI BOBOT YA TDK

1 Memperkenalkan diri dan menanyakan nama lansia 2
2 Menyampaiakn tujuan dan prosedur 2
3 Kontrak waktu dan menanyakan kesiapan pasien 2
4 Menanyakan lansia ttg orientasi waktu 2
5 Menanyakan tentang orientasi tempat 7
6 Perawat menyebutkan tiga benda yang tidak berhubungan, Kemudian 7
perawat meminta lansia menyebutkan ketiga benda tersebut kembali.
7 Memin ta lansia untuk mengingat ketiga kata tersebut karena akan 7
ditanyakan kembali.
8 Meminta lansia utk Menghitung mundur mulai dari angka 100 7
dikurangi 7, berhenti setelah jawaban kelima atau Alternatif lain
Mengeja kata dari belakang
9 meiminta kembali mengulang 3 nama yang tadi disebutkan dinomor 7
sebelumnya
10 menunjukan kepada lansia tiga buah benda seperti jam tangan dan 7
pensil, kertas, lalu minta lansia untuk
menyebutkan nama benda tersebut
11 Meminta Lansia untuk mengulang kata kata diucapkan yaitu: 7
NAMUN JIKA AKAN TETAPI
12 Pemeriksa meminta pasien melakukan tiga perintah 7 -
- Ambil kertas dengan tangan kanan
- Lipat kertas menjadi 2 bagian
- Letakkan kertas dilantai
13 Pemeriksa menulis dua kata kmd meminta lansia melakukan perintah 7
yang ditulis pemeriksa
14 Pemeriksa meminta pasien menulis kalimat yang bermakna 7
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan) yang masuk akal)
15 Pasien diminta menirukan gambar segilima dimana kesepuluh sisi gambar 7
harus tergambar dan keduanya saling memotong
16 Melakukan evaluasi subyektif dan obyektif ke lansia 2
17 Melakukan rencana tindak lanjut dan kontrak YAD dan pamitan 2
18 Mendokumentasikan kesimpulan/hasil pemeiksaan 4
TOTAL 100