Surabaya, 24 Juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Samsi Yordan
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 12 November 1996 Usia : 24 tahun 08 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Medik Veteriner
Kualifikasi Pendidikan : Dokter Hewan
Unit Kerja Penempatan : Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur | UPT Inseminasi Buatan di
Surabaya | Seksi Pengembangan UPT Inseminasi Buatan di Surabaya
Alamat sesuai KTP : Gg. Bunder RT 001 RW 001 Desa Panjunan Kecamatan Sukodono,
Kab. Sidoarjo
Nomor HP : 081615445821
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi Veteriner (STRV)
7. Dokumen pendukung lainnya (Surat Pernyataan 10 Tahun Tidak Pindah Kerja)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Samsi Yordan)