KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : IKT/36/VI/2022 Surabaya,13 Juni 2022

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan
UPN “Veteran” Jawa Timur
Di –
Surabaya

Perihal : Penawaran Pengadaan Obat Poliklinik

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor
09.01/UN63/UND-PP.JK-PL/2022 dan setelah kami pelajari dengan saksama, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pengadaan Obat Poliklinik Rp. 192.907.000,- (Seratus
sembilan puluh dua juta sembilan ratus tujuh ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 7 (Tujuh) Hari Kalender .

Penawaran ini berlaku selama 7 (Tujuh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT. IMAR KARYA TAMA

MATERAI 10000

WIENDAH HAMIDAH, SSI, APT.

DIREKTUR
 KOP SURAT PENYEDIA

Lampiran Penawaran:

No. Uraian Unit/ PENAWARAN PT. IMAR

Volume Satuan KARYA TAMA
Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Acran Inj 3 Ampul 479.188 1.437.563

2 Acyclovir 400 mg 300 Tablet 1.394 418.200
3 Allopurinol 100 mg 500 Tablet 523 261.375
4 Alpara 1.500 Tablet 1.289 1.934.175
5 Ambeven 1 Box 294.831 294.831
6 Ambroxol 30 mg 1.500 Tablet 436 653.438
7 Aminophlin Inj 3 Ampul 22.943 68.829
8 Amlodipin 5 mg 1.500 Tablet 244 365.925
9 Amlodipin 10 mg 1.000 Tablet 627 627.300
10 Amoxan 500 mg 1.000 Kapsul 6.099 6.098.750
11 Amoxillin 500 mg 2.000 Tablet 880 1.759.925
12 Amoxillin Syr 10 Botol 13.426 134.260
13 Anacetin Syr 10 Botol 21.522 215.216
14 Ardium 500 mg 100 Tablet 16.682 1.668.153
15 Asam Mefenamat 500 mg 2.000 Tablet 655 1.310.360
16 Atorvastatin 20 mg 500 Tablet 5.720 2.859.878
17 Bactoderm Cream 5 gr 10 Tube 76.719 767.188
18 Becomzet 1.000 Tablet 3.832 3.831.758
19 Benoson cream 5 gr 50 Tube 67.086 3.354.313
20 Benoson N cream 5 gr 50 Tube 36.593 1.829.625
21 Benoson G Cream 20 Tube 150.439 3.009.775
22 Betadhin Kumur 190 ml 10 Botol 57.503 575.025
23 Bestalin 1 box 9.405 9.405
24 Bisoprolol 5 mg 200 Tablet 1.743 348.500
25 Biothichol 500 mg 200 Kapsul 8.713 1.742.500
26 Bioplacenton 5 Tube 10.455 52.275
27 Boraginol N Supp 30 supp 287.826 8.634.785
28 Buscopan 200 Tablet 7.707 1.541.416
29 Buscopan Injeksi 3 Ampul 73.185 219.555
30 Carmed 10 % 5 Tube 73.284 366.422
31 Catgut Tanpa jarum No 3/0 10 pcs 21.551 215.512
32 Catgut Tanpa jarum No 4/0 3 pcs 26.138 78.413
33 Caviplex 500 Tablet 1.653 826.294
34 Cefixim 100 mg 2.000 Tablet 5.370 10.740.770
 KOP SURAT PENYEDIA

35 Cefadroxil 500 mg 2.000 Kapsul 2.840 5.680.550

36 Cendo Genta ED 10 Botol 71.707 717.074
37 Cetrizin 10 mg 500 Tablet 746 372.895
38 Ciprofloxacin 500 mg 1.000 Tablet 1.627 1.627.495
39 Counterpain 30 mg 5 Tube 84.823 424.116
40 Curcuma 500 Tablet 2.165 1.082.746
41 Diadium 500 Tablet 3.459 1.729.431
42 Demacolin Syr 5 Botol 34.514 172.568
43 Demacolin 500 Tablet 10.838 5.419.175
44 Dermafix luka 10x12 2 Box 109.778 219.555
45 Dexametason 0,5 mg 300 Tablet 403 120.755
46 Dexametason Injeksi 10 Ampul 2.352 23.524
47 Dexteem Plus 1.000 Tablet 700 700.485
48 Diclofenac Sodium 1.000 Tablet 514 514.038
49 Diclofenac Pottasium 1.000 Tablet 1.589 1.589.160
50 Disflatil 200 Tablet 1.217 243.462
51 Dulcolax 200 Tablet 3.594 718.781
52 Diphenhydramin Inj 3 Ampul 5.518 16.554
53 Diprogenta cream 5 gr 2 Tube 163.727 327.454
54 Dumin 500 mg 2.000 Tablet 1.333 2.665.677
55 Dumin Syr 5 Botol 57.347 286.737
56 Erlamycitin Tetes Mata 10 Botol 33.106 331.058
57 Erlamycitin Salep mata 10 Tube 33.108 331.075
58 Erlamycitin Tetes Telinga 10 Botol 33.108 331.075
59 Ethyl Clhor Spray 3 Fls 449.565 1.348.695
60 Farmacrol Forte Tablet 1.500 Tablet 2.203 3.305.087
61 FG Troches 1.500 Tablet 2.962 4.443.375
62 Flamicort Inj 5 Vial 759.033 3.795.165
63 Glimepiride 1 mg 500 Tablet 1.103 551.501
64 GG 500 Tablet 389 194.289
65 Glucodex 1.000 Tablet 1.171 1.170.960
66 Grantusif 2.000 Tablet 1.024 2.048.135
67 Hypavix 10x5 3 Box 325.848 977.543
68 Hypavix 5x5 2 Box 169.636 339.272
69 Hydrocortison Salep 10 Tube 14.670 146.701
70 Inerson Cream 5 Tube 211.571 1.057.854
71 Jarum Jahit Kulit isi 12 4 Set 36.593 146.370
72 Jarum Jahit Otot isi 12 4 Set 31.365 125.460
73 Kalnex 200 Tablet 8.275 1.655.027
74 Kasa Steril 50 Box 27.362 1.368.124
75 Ketoconazole 200 Tablet 4.356 871.250
 KOP SURAT PENYEDIA

76 Ketoconazole Cream 10 gr 30 Tube 13.546 406.386

77 Levofloxacin 500 mg 500 Tablet 2.837 1.418.395
78 Lazal Nebul 1 Box 557.600 557.600
79 Lapibroz 600 mg 3 Box 156.825 470.475
80 Lansoprazol 1.000 Kapsul 3.328 3.328.175
81 Losartan 50 mg 10 Box 313.389 3.133.886
82 Loratadine 1.000 Tablet 821 820.718
83 Mes/Pisau Bedah no 50 pcs 11.152 557.600
10,11,15,20,23
84 Mefinal 500 mg 1.000 Tablet 3.368 3.368.253
85 Metformin 500 mg 500 Tablet 432 216.070
86 Methylprednisolon 4 mg 20 Tablet 807 16.136
87 Megazing 1.000 Tablet 7.544 7.544.405
88 Minyak Kayu Putih elang 60 ml 50 Botol 40.985 2.049.267
89 Minyak Tawon 60 ml 10 Botol 101.562 1.015.616
90 Myonal 100 Tablet 17.486 1.748.599
91 Molagit / Akita tablet 300 Tablet 1.072 321.544
92 NaCl 0.9 % 500 ml 5 Fls 62.730 313.650
93 Neurobion Inj ( Neurobion 5000 1 Box 578.440 578.440
inj 1 box isi 20 amp)
94 Neurobion Forte 1.000 Tablet 7.678 7.677.978
95 Neurodex 500 Tablet 1.325 662.411
96 Nebacetin Powder 5 Vial 50.602 253.011
97 Nebacetin Cream 10 Tube 48.072 480.721
98 Neokolana Syr 5 Botol 31.341 156.703
99 OBH Intrasal Syr 100 Botol 11.286 1.128.617
100 Octadine Spray 10 Botol 59.245 592.450
101 Osteo Forte isi 30 kapsul 1 Box 442.926 442.926
102 Pehacain Inj isi 20 ampl 1 Box 156.825 156.825
103 Piroxicam 20 mg 300 Kapsul 608 182.440
104 Prednison 500 Tablet 383 191.675
105 Primperan 400 Tablet 3.060 1.223.932
106 Profenid Supp 30 pcs 39.877 1.196.313
107 Sagestam Cream 30 Tube 31.862 955.848
108 Salbutamol 2 mg 200 Tablet 298 59.594
109 Sangobion 200 Kapsul 3.285 657.027
110 Scabimite Cream 10 gr 5 Tube 114.751 573.753
111 Simvastatin 10 mg 10 Tablet 2.178 21.781
112 Simvastatin 20 mg 20 Tablet 2.743 54.854
113 Side Non Absorb Benang Jahit 5 pcs 104.550 522.750
no 3
 KOP SURAT PENYEDIA

114 Spasminal 500 Tablet 2.391 1.195.355

115 Spuit 1 cc 100 Fls 2.108 210.843
116 Spuit 3 cc 200 Fls 2.108 421.685
117 Sufratul / Daryantulle isi 10 1 Box 511.737 511.737
118 Thiampenichol 500 mg 200 Tablet 2.985 596.981
119 Trombhopob 5 Tube 118.337 591.683
120 Vit. D3 5000 IU 10 Box 566.313 5.663.125
121 Verban 5 cm isi 5 pcs 3 Box 34.850 104.550
122 Verban 10 cm isi 10 pcs 5 Box 148.113 740.563
123 Visine / Insto Tetes mata 20 fls 22.304 446.080
124 Voltadex 50 mg 1.000 Tablet 1.124 1.123.913
125 Voltaren 75 mg 100 Tablet 21.743 2.174.292
126 Zyloric 300 mg 500 Tablet 11.318 5.658.769
127 Zegren 50 mg 500 Tablet 3.706 1.853.149
           
  Jumlah Total   173.790.495
  PPN 11%   19.116.954
  Jumlah Total   192.907.450
  Dibulatkan   192.907.000

PT. IMAR KARYA TAMA

WIENDAH HAMIDAH, SSI, APT.

DIREKTUR