RS.

HIKMAH SEJAHTERA BELOPA

Alamat : Jl. Topoka No. 22 B Kelurahan Tampumia Radda

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NOMOR : / RSHS-BLP/ / 201

Yang bertandatangan di bawah ini Tim Penguji Kesehatan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera
Belopa, menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Nomor HP : .............................................................

Telah diperiksa dengan teliti, pada :

Hari/ Tanggal : .............................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat untuk Bekerja.

2. Memenuhi syarat untuk Bekerja dengan Catatan/ Batasan tertentu.
3. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan untuk Bekerja dan memerlukan
pengobatan/ perawatan atau ditolak sementara.
4. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan pekerjaan

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, ............................ 201

RS Hikmah Sejahtera Belopa,

Tim Penguji Kesehatan,

(...............................................)