S URAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : MAMIK ALISYAH, S.Pd., Gr NIP : 199103032022212018

2. Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 03 MARET 1991
3. Jenis Kelamin : PREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : WNI
6. Pangkat/Golongan/ : IX
Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/Fungsional/ : AHLI PERTAMA – GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN
Jenis Kepegawaian
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : SMA Negeri 1 KAMAL - KAB. BANGKALAN
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 15 Tahun 2019
Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,- TMT : 01-05-2022
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kusuma Bangsa RT 001 RW 002
Ds. Banyuajuh
Kec. Kamal
Kab. Bangkalan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.0 Sebulan
b. Mempunyai Pensiunan / pensiunan janda Rp.0 Sebulan
c. Kawin Sah dengan : DENY KURNIA PRATAMA PUTRA, S.Pd
Tanggal
Pekerja
Nama
an/ Penghasilan
No. Istri/Suami/Anak Kelahiran NIP/ NIK Ket
Perkawinan Sekola per Bulan
Tanggungan (Umur) h
DENY KURNIA 11-12-1989 198912112022211016 GURU TIDAK
1. 03-07-2022 Rp 2.966.500,-
PRATAMA PUTRA (33 Tahun) 3526041112890003 PPPK DAPAT
2. - - - - - - -
3. - - - - - - -

Mengetahui, Bangkalan, 20 Juli 2022

Kepala SMAN 1 Kamal

MAMIK ALISYAH, S.Pd., Gr

Drs. JUMALI, M.M.
NIP. 199103032022212018
NIP. 19670215 199303 1 011