PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKASARI
Jln. Veteran Raya No.1 RT. 005/008 Kel. Sukasari, Kec. Tangerang
Telp./Fax. (021) 55792631 email : upt.puskesmas.sukasari@gmail.com
TANGERANG 15118

NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………………………….

NOMOR TLP SEKOLAH :…………………………………………………………………………

JUMLAH GURU :………………………………………………………………………….

JUMLAH MURID : KELAS 10 : LAKI = 93 PEREMPUAN= 325

KELAS 11 : LAKI = 78 PEREMPUAN= 331

KELAS 12 : LAKI = 88 PEREMPUAN= 307

GURU UKS : ADA / TIDAK

NAMA GURU UKS : ……………...................…. NO TLP…………………..

PMR : ADA / TIDAK

DANA SEHAT : ADA / TIDAK

KONSELOR SEBAYA (PKPR) : ADA / TIDAK

TP UKS( TIM PEMBINA) : ADA / TIDAK

TANGERANG, …………………….

PETUGAS

( …………………………………………….)