PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

Form Serah Terima Pasien

No Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir / Umum :
Tanggal :
Ruang Rawat / Poliklinik :

Dari : POLI UMUM / IGD / KIA / GIGI ⃰

Ke : POLI UMUM / IGD / KIA / GIGI ⃰
Diagnosa
Keadaan saat ini :
Tekanan darah : …. / ….. mmHg
Pernafasan : …………….x/menit
Nadi : …………………...x/menit
Suhu : …………………..
Tindakan / Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan infus
Pemberian O2…… liter/menit
Pemberian Obat
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain

Tindakan

Ket : ⃰ Coret yang tidak perlu

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(………………………..) (………………………..)
Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas