FORMAT LAPORAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

Nama Pejabat Fungsional : Drg. GUSNA ROSNIJATIH

Instansi/Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SALEWANGENG
Jabatan : DOKTER GIGI MADYA
Pangkat/Golongan : PEMBINA Tk.I/IV.b

Unsur/Sub Unsur/ AK yang Unsur/Sub Unsur/ AK yang Keterangan

No. No.
Butir Kegiatan diusulkan Butir Kegiatan Diusulkan / Justifikasi

Jumlah AK yang Jumlah AK yang

diusulkan diusulkan

Rekomendasikan :

Tim Penilai

(……………………………)
 FORMAT PENILAIAN
TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

NAMA : drg. GUSNA ROSNIJATIH

NIP : 19700808 200012 2 004
PANGKAT/GOL : PEMBINA Tk.I/IV.b
JABATAN : DOKTER GIGI MADYA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SALEWANGENG

N MASA PENDIDIK DIK PELAYANAN/ PENGABDIAN PENGEMB KEGIATAN JUMLAH

O PENILAI AN LAT KEGIATAN MASYARAKAT ANGAN PENUNJANG
AN PROFESI
1 FEB S/D
JUNI
2019

2 JULI S/D
DES 2019

3 JAN S/D
JUNI
2020

4 JULI S/D
DES 2020

JUMLAH

CATATAN / KORESI
1. SEKRETARIAT TIM
AK LAMA :

2. PERTIMBANGAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT