<Kop Surat Pengusul>

Surat Pernyataan Orisinalitas Karya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Komunitas/Kelompok Masyarakat (*) :
Alamat :
Saya dengan identitas di atas, atas nama Perseorangan atas nama………………………………/
Kelompok Masyarakat atas nama………………………………(*) menyatakan bahwa karya yang
berjudul……………… adalah karya asli, tidak menjiplak/ mencontek karya orang lain. Karya
tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam program bantuan pemerintah pada tahun
berjalan (2022) serta tidak pernah dilombakan dan dipublikasikan sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan memiliki kekuatan
pembuktian hukum, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi
Program Lensa Kreatif 2022. Apabila dikemudian hari kami terbukti telah melanggar
ketentuan tersebut, maka kami bersedia bertanggung jawab penuh dan menerima
sanksi yang diberikan.

Yang bertandatangan dan memiliki kewenangan di bawah ini

…….., ……….2022
Pengusul,
Ttd+meterai 10.000 + Stempel

(nama jelas)

(*) Coret salah satu