Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi

Surat Permohonan Registrasi Anggota (map merah) :

Perihal : Permohonan Registrasi Anggota
Lampiran :

Kepada
Yth. Ketua PC IAI Jombang
di
JOMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................................... L / P
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ...........................................................................................................................................
Alamat Domisili : ...........................................................................................................................................
No. Telp. / HP : ...........................................................................................................................................
Email : ...........................................................................................................................................
Nomor KTP : ...........................................................................................................................................
Lulus Sarjana : Perguruan Tinggi : ......................................................................................................
Nomor Ijasah : ......................................................................................................
Tanggal Ijasah : …………………………………………………………………………..
Lulus Apoteker : Perguruan Tinggi : ......................................................................................................
Nomor Ijasah : ......................................................................................................
Tanggal Ijasah : …………………………………………………………………………..
Nomor STRA : ...........................................................................................................................................
Berlaku sampai : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Cabang Jombang. Bersama
permohonan ini, saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP & surat domisili
2. Fotokopi KTA
3. Foto Berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotocopy ijasah Sarjana Farmasi
5. Fotocopy ijasah Program Profesi Apoteker
6. Fotocopy Surat Sumpah
7. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
8. Fotocopy STRA
9. Surat Pernyataan bermaterai berisi Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi,
Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta
Peraturan Organisasi
10. Surat Pengantar Masuk Anggota dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur (bagi Pemohon lulusan baru atau
Pemohon yang berasal dari luar Propinsi Jawa Timur) atau Surat Pengantar Mutasi dari Pengurus Cabang Asal
Pemohon (bagi pemohon pindah antar cabang dalam wilayah Propinsi Jawa Timur) beserta surat keterangan
perolehan SKP (jika ada)
11. Fotocopy Kuitansi Pembayaran Biaya Administrasi (uang pangkal dan iuran tahunan)
Jombang, …………………………

(Pemohon)
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
Surat Permohonan Rekomendasi SIPA (map kuning):
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
Lampiran :

Kepada
Yth. Ketua PC IAI Jombang
di
JOMBANG

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut
: Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
No. Telp. / HP :
Alamat e-mail :
No. KTP :
No. KTA :
No. Keanggotaan IAI Jombang :

Sarana I
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Jenis Sarana : ( ) Apotek ( ) Klinik

( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
( ) Industri ……………… ( ) Pedagang Besar Farmasi
Status Kepemilikan : ( ) Milik Sendiri ( ) Milik Pihak Lain
Sebagai : ( ) Apoteker pengelola sarana/prasarana Apotek
( ) Apoteker pelaksana praktik pelayanan kefarmasian
(di Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)
( ) Apoteker pengelola perbekalan kefarmasian
(di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor)
Sarana II
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Jenis Sarana : ( ) Apotek ( ) Klinik
( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
( ) Industri ……………… ( ) Pedagang Besar Farmasi
Status Kepemilikan : ( ) Milik Sendiri ( ) Milik Pihak Lain
Sebagai : ( ) Apoteker pengelola sarana/prasarana Apotek
( ) Apoteker pelaksana praktik pelayanan kefarmasian
(di Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)
( ) Apoteker pengelola perbekalan kefarmasian
(di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor)
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Domisili dari Kecamatan bagi apoteker pemohon yang berasal dari luar Kabupaten
Jombang
3. Fotocopy KTA atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
4. Fotocopy Ijasah Apoteker
5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
6. Fotocopy STRA yang masih berlaku (masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir)
7. Fotocopy Sertifikat Pembinaan / Sertifikat Pembekalan (bagi Apoteker Lulusan setelah tahun 2006)
8. Fotocopy SIPA yang masih berlaku (untuk pemohon rekomendasi SIPA 2 dan 3)
9. Surat pernyataan bermaterai untuk melaksanakan praktik bertanggung jawab (SP2B)
10. Surat Pernyataan tentang Sarana dan Prasarana Praktik bermaterai (SPTSP2), yang terdiri atas:
 Surat Pernyataan keterangan hari dan jam praktik dan alamat praktik
 Surat pernyataan kepemilikan modal sendiri (bagi pemohon sebagai Pemilik Sarana Apotek);

atau izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik/penanggungjawab sarana).
11. Surat keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan instansi
12. Fotocopy Akta Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dan Pemilik Modal (bagi Apoteker dengan
modal pihak lain/investor) di Apotek atau klinik, atau fotocopy kontrak kerja
13. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung
Jawab)
14. Surat keterangan hasil pembekalan (bagi apoteker baru atau apoteker yang belum pernah menjadi
penanggungjawab di fasilitas kefarmasian atau berpraktik di bidang kefarmasian berbeda)

15. SOP/Juknis tentang tugas dan wewenang masing-masing personel di sarana di luar jam praktik
apoteker penanggungjawab
16. Surat pengantar dari Pengurus Cabang IAI sesuai lokasi praktik SIPA yang masih berlaku (untuk
permohonan rekomendasi SIPA ke-2 atau SIPA ke-3 yang berbeda PC)
17. Fotocopy bukti pembayaran iuran terakhir, bukti pembayaran sumbangan profesi, dan bukti
pembayaran biaya administrasi rekomendasi SIPA
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jombang, …………………………
Pemohon,

………………………………………
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan
Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan
Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu) :
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri
Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
SURAT PERNYATAAN
TENTANG WAKTU DAN TEMPAT
PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya akan berpraktik di:

Nama Sarana & Alamat Hari dan Jam

No. Nomor SIPA Praktik Apoteker Jenis Praktik *) Praktik

1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................

*) Jenis Praktik :
◻ Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
◻ Praktik Pelayanan Kefarmasian
◻ Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
◻ Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................

Ket:
*untuk apoteker sebagai pemilik modal
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon
bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab/ pemilik sarana.

.
Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal
pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................

*) coret salah satu

 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
Surat Permohonan Pengantar Mutasi (map biru):

Perihal : Permohonan Surat Pengantar Mutasi Antar Kabupaten/Kota dalam Satu Provinsi
Lampiran :

Kepada
Yth. Ketua PC IAI Jombang
di
JOMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .......................................................................................................................L / P
No.KTP : ……………………………………………………………………………………………
No.KTA : ……………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
No. Telp. / HP : ..............................................................................................................................
Email : ..............................................................................................................................

Mengajukan permohonan mutasi ke:

Kabupaten/ kota tujuan :…………………………………………………………………………………………….
Nama Sarana Praktek : ..............................................................................................................................
Alamat Sarana : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP (rangkap 2)
2. Fotocopy KTA atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (rangkap 2)
3. Surat Keterangan dari sarana bahwa sudah tidak berpraktik di tempat sebelumnya (rangkap 2)
4. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru
5. Borang resertifikasi masa kompetensi berjalan yang telah diferivikasi oleh tim resertifikasi
6. Bukti telah melunasi iuran anggota

Jombang, …………………………

………………………………………
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi

Perihal : Permohonan Surat Pengantar Mutasi Antar Provinsi

Lampiran :

Kepada
Yth. Ketua PC IAI Jombang
di
JOMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .......................................................................................................................L / P
No.KTP : ……………………………………………………………………………………………
No.KTA : ……………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
No. Telp. / HP : ..............................................................................................................................
Email : ..............................................................................................................................

Mengajukan permohonan mutasi ke:

Provinsi Tujuan
Kabupaten/ kota tujuan
Nama Sarana Praktek
Alamat Sarana
Jabatan
: ……………………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………………….
: ..............................................................................................................................
: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
: ..............................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP (rangkap 2)
2. Fotocopy KTA atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (rangkap 2)
3. Surat Keterangan dari sarana bahwa sudah tidak berpraktik di tempat sebelumnya (rangkap 2)
4. Surat Keterangan dari tempat kerja yang baru
5. Borang resertifikasi masa kompetensi berjalan yang telah diferivikasi oleh tim resertifikasi
6. Bukti telah melunasi iuran anggota

Jombang, …………………………

………………………………………
 Surat permohonan harap diketik ulang dengan rapi
Permohonan Surat Pengantar Rekomendasi Izin Praktik di PC lain

Perihal : Permohonan Surat Pengantar Rekomendasi Izin Praktik di Kabupaten/Kota……………….

Kepada
Ketua PC IAI Jombang
Di Jombang

Bersama ini saya mengajukan permohonan surat pengantar rekomendasi izin praktik di Kabupaten/ Kota……………….
dengan data sebagai berikut:
Nama : .........................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Alamat (KTP) :..........................................................................................................
Alamat (domisili) :..........................................................................................................
No. Telp/HP :..........................................................................................................
Email :..........................................................................................................
KTP :..........................................................................................................
KTA :..........................................................................................................
No. Anggota Jombang :..........................................................................................................
Nama sarana :..........................................................................................................
Alamat sarana :..........................................................................................................
...........................................................................................................
Jenis sarana : ( ) Apotek ( ) Klinik
( ) Rumah sakit ( ) Puskesmas
( ) Industri ( ) Pedagang Besar Farmasi
Status kepemilikan : ( ) Milik Sendiri ( ) Milik Pihak Lain
Sebagai : ( ) Apoteker Pengelola Sarana/Prasarana Apotek
( ) Apoteker Pelaksana Praktik Pelayanan Kefarmasian di
Apotek/ Klinik/ Puskesmas/ Rumah Sakit
( ) Apoteker Pengelola Perbekalan Kefarmasian di
Instalasi Pemerintah/ Industri/ Distributor
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan:
1. KTP atau surat keterangan domisili dari kecamatan
2. Fotokopi KTA dan Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi ijasah apoteker
4. Fotokopi sertifikat kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan)
5. Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan)
6. Fotokopi SIPA ke-1
7. Surat pernyataan bermaterai untuk melaksanakan praktik bertanggung jawab (SP2B)
8. Surat pernyataan bermaterai mengenai jarak tempat praktik
9. Surat keterangan/ Surat Keputusan pengangkatan pegawai
10. Surat izin atasan di tempat praktik pertama
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiaannya disampaikan terima kasih.

Jombang, ……………………….
Pemohon,

(………………………………..)