FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi (KKNI Judul : MENGGANTI RANTAI/CHAIN

/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor : 13/TKM01/LSPTI/SKEMA/2020
:  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengidentikasi Perangkat Penyusun SKKNI
1. J.620900.001.02
Komputer
Mengidentifikasi Spesifikasi Perangkat SKKNI
2. J.620900.002.02
Komputer
3. J.620900.014.02 Merawat CPU SKKNI
4. J.620900.024.02 Melakukan Setting BIOS SKKNI
5. J.620900.025.02 Melakukan Instalasi Sistem Operasi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta Didik SMK/MAK Kelas XII dan telah PKL
dibidang Teknisi Komputer
☐ ☐
2. SMA/MA Sederajat memiliki Sertifikat Pelatihan ☐ ☐
Teknisi Komputer Skema
3. Mahasiswa Semester IV Jurusan Ilmu Komputer
yang telah lulus mata kuliah sesuai Skema Teknisi ☐ ☐
Komputer

4. Pekerja Profesional di bidang Teknisi Komputer

minimal 1 tahun pengalaman
☐ ☐

5.
☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama HAEKAL FIKRI
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal