HELLP SYNDROME

Definisi
Sindrom HELLP adalah suatu sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombosit
rendah, dan diperkirakan sebagai suatu komplikasi atau perkembangan dari suatu preeklamsia
berat.1

Etiologi

Meskipun etiologi yang tepat dari sindrom HELLP belum diketahui secara pasti, hipotesis
saat ini yang diperkirakan sebagai etiolgi adalah suatu mutasi genetik (baik ibu dan janin)
serta berasal dari suatu proses inflamasi. Sebuah tinjauan yang diterbitkan pada tahun 2013
menyatakan bahwa plasentasi yang buruk pada tahap awal kehamilan dapat menjelaskan
perkembangan selanjutnya dari preeklamsia. Begitu juga dengan sindrom HELLP
menyebabkan plasentasi yang buruk selama tahap awal kehamilan dalam hubungannya
dengan keterlibatan kaskade hati dan koagulasi. Studi yang dilakukan pada wanita yang
didiagnosis dengan sindrom HELLP dini menunjukkan peningkatan nilai klinis dan
laboratorium ketika menggunakan inhibitor protein C5 komplemen.1,2

Respon imunologi ibu dapat mengganggu plasentasi pada awal trimester pertama dengan
mempengaruhi invasi sel trofoblas. Salah satu kasus yang dilaporkan menemukan bahwa
berkembanganya sindrome HELLP serta perlemakan hati tidak hanya disebabkan defisiensi
enzim ibu saja, melainkan juga disebabkan oleh defisiensi janin terhadap long-chain 3-
hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase, memberikan bukti kuat bahwa interaksi janin-ibu
dapat menyebabkan penyakit hati pada ibu yang juga dipengaruhi kondisi janin yang
kekurangan enzim. Bukti dari penelitian ini mendukung penelitian genetik pada ibu,
pasangan, dan anak-anak yang terkena. Diagnosis prospektif dapat memberikan konseling
yang tepat tentang risiko yang terkait dengan ibu serta potensi bahaya yang datang dengan
jenis kekurangan ini pada anak yang terkena.1,2

Epidemiologi
sindrom HELLP memiliki prevalensi 0,5% sampai 0,9%. Sekitar 70% kasus terjadi pada
trimester ketiga kehamilan, dan sisanya terjadi dalam 48 jam setelah melahirkan. Angka
kematian wanita dengan sindrom HELLP adalah 0 hingga 24%, dengan angka kematian
perinatal hingga 37%.1,2

Patofisiologi

Kondisi iskemik akibat dari reperfusi yang terjadi menyebabkan kerusakan awal pada organ
hati pada kasus sindrom HELLP. Arteri spiral yang gagal untuk remodeling karena invasi
trofoblas yang tidak adekuat atau apoptosis endotel yang rusak mengakibatkan iskemia
plasenta. Hal ini menyebabkan aktivasi endotelium, yang disertai dengan peningkatan
pelepasan faktor antiangiogenik yang menyebabkan hipertensi dan proteinuria. Hal ini dapat
menyebabkan cedera mikrovaskuler multiorgan, yang merupakan penyebab kerusakan hati
pada sindrom HELLP. Selain itu, oksidasi abnormal asam lemak oleh janin dan pelepasan zat
antara metabolisme ke dalam sirkulasi ibu menyebabkan disfungsi hati dan vaskular. Ini
terjadi ketika janin memiliki kelainan bawaan dalam oksidasi asam lemak mitokondria.
Komponen inflamasi termasuk peningkatan leukosit dan sitokin pro-inflamasi dengan
pengurangan sitokin anti-inflamasi.3

Kaskade koagulasi diaktifkan oleh adhesi trombosit pada endotelium yang teraktivasi dan
yang rusak. Trombosit melepaskan tromboksan A dan serotonin, menyebabkan vasospasme,
agregasi trombosit, dan kerusakan endotel lebih lanjut. Kaskade koagulasi hanya dapat
berakhir dengan lahirnya janin. Hal ini yang yang mengakibatkan terjadinya trombositopenia.
Sel darah merah rusak saat melewati kapiler yang kaya akan platelet-fibrin ini, menyebabkan
terjadinya anemia hemolitik mikroangiopati. Cedera mikrovaskuler multiorgan dan nekrosis
sel hepar menyebabkan perkembangan sindrom HELLP.3

Histopatologi

Salah satu ciri dari sindrom HELLP adalah anemia hemolitik mikroangiopati. Anamenia
hemolitik mikroangiopati ditegakkan dengan ditemukannya Schistocytes atau helemt cells
pada apusan darah tepi. Oleh karena itu, apusan perifer berguna dalam pemeriksaan untuk
sindrom HELLP. Di hepar, deposit fibrin intravaskular menimbulkan obstruksi sinusoidal,
kongesti pembuluh darah intrahepatik, peningkatan tekanan di hepar yang menyebabkan
nekrosis sel hepar. Hal ini pada akhirnya dapat menyebabkan perdarahan intraparenkim atau
subkapsular dan ruptur kapsuler.4
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Usia kehamilan rata-rata timbulnya manifestasi klinis dari sindrom HELLP adalah 34
minggu. Mayoritas wanita dengan sindrom HELLP memiliki hipertensi dan proteinuria
sebelum terdiagnosis. Pasien biasanya merupakan multipara dan berusia di atas 35 tahun.
Pasien sering kelebihan berat badan dan mengalami edema pada 50% kasus. Banyak kasus
yang datang dengan nyeri kolik kuadran kanan atas atau epigastrium dengan mual dan
muntah. Hal ini biasanya didahului oleh malaise 1 sampai 2 hari sebelumnya. 30% sampai
60% juga mengalami sakit kepala, dan 20% mengalami gangguan penglihatan. Kondisi ini
memburuk pada malam hari dan gejala terus berkembang.5,6

Diagnosis

Terlepas dari tanda dan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk
mendiagnosis sindrom HELLP. Dua klasifikasi digunakan untuk mendiagnosis sindrom
HELLP: Tennessee dan Mississippi.5,6

Kriteria diagnostik utama sindrom HELLP

Kriteria diagnostik sistem klasifikasi Tennessee untuk HELLP adalah:

● Hemolisis
● Peningkatan LDH (> atau =600 IU/L)
● Peningkatan AST (>atau =70 IU/L)
● Trombosit rendah (<100 x 10(9) /L)

Sindrom HELLP mungkin lengkap atau tidak lengkap.

Klasifikasi Mississippi mengukur tingkat keparahan sindrom menggunakan jumlah trombosit

terendah yang diamati bersama dengan dua kriteria klinis utama lainnya (LDH dan AST).
Kelas I merupakan kelas yang lebih parah, dengan risiko morbiditas dan mortalitas yang
relatif tinggi, dibandingkan dengan dua kelas lainnya.

● Sindrom HELLP kelas I ditandai dengan jumlah trombosit di bawah 50.000/mikroL.

(LDH> atau=600 IU/L, AST> atau= 70 IU/L)
 ● Sindrom HELLP kelas II ditandai dengan jumlah trombosit 50.000 sampai
100.000/mikroL. (LDH> atau=600 IU/L, AST> atau=70 IU/L)
● Sindrom HELLP Kelas III ditandai dengan jumlah trombosit 100.000 hingga
150.000/mikro. (LDH>OR=600 IU/L, AST> atau= 40 IU/L)5,6

Tatalaksana

Mengingat kurangnya uji klinis untuk tatalaksana sindrom HELLP berdasarkan usia
kehamilan, banyak tatalaksana yang bersifat eksperimental. Meskipun demikian, perjalanan
sindrom HELLP memiliki potensi untuk dengan cepat berubah menjadi kegawatdaruratan
yang dapat mengancaman kehidupan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu, pada kasus sindrom
HELLP pasien harus menjalani rawat inap untuk pemantauan ketat nilai laboratorium.
Selama rawat inap, pasien harus diperlakukan sebagai pre-eklampsia berat dan harus
menerima magnesium sulfat untuk profilaksis kejang bersama dengan kontrol tekanan darah
dengan hydralazine, labetalol, atau nifedipine dengan cara yang biasa direkomendasikan.7

Pemantauan ibu-janin harus dilakukan di setiap langkah manajemen karena biasanya,

persalinan segera direkomendasikan untuk pasien sindrom HELLP kecuali mereka dengan
kondisi ibu-janin yang stabil antara 24 hingga 34 minggu kehamilan. Untuk kelompok pasien
ini, rekomendasi adalah untuk memberikan kortikosteroid (betametason 12mg intramuskular
setiap 12 jam untuk 2 dosis atau deksametason 12mg intravena setiap 12 jam untuk 4 dosis)
kemudian memberikan 24 jam setelah dosis terakhir. Pemberian steroid tidak hanya
bermanfaat bagi janin untuk pematangan paru tetapi juga untuk perbaikan nilai laboratorium
pada pasien, terutama dalam peningkatan jumlah trombosit. Beberapa pasien mungkin
mendapat manfaat dari transfusi sel darah merah, trombosit, dan plasma. Sebuah studi yang
dilakukan untuk menilai tingkat anestesi epidural pada pasien dengan HELLP menemukan
peningkatan tingkat anestesi neuro-aksial pada mereka yang mencapai periode laten setelah
pemberian steroid.8
Diagnosis Banding

Sindrom HELLP harus dibedakan dari gangguan lain pada kehamilan dengan gambaran
serupa:9

1. Pre-eklampsia: Memiliki enzim hati dan jumlah trombosit yang normal. Schistocytes
juga tidak ada.
2. Acute fatty liver of pregnancy (AFL): Hipoglikemia ditemukan pada AFL tetapi tidak
ada pada sindrom HELLP.
3. Purpura trombositopenik trombotik (TTP): Biasanya bermanifestasi pada trimester ke-
2 atau ke-3, dan kelainan hati tidak setinggi pada sindrom HELLP. Pasien biasanya
normotensif dan memiliki aktivitas ADAMTS 13 yang tidak terdeteksi.
4. Sindrom hemolitik-uremik (HUS): Ini memiliki temuan yang sama dengan TTP
kecuali bahwa insidennya lebih tinggi pada periode pasca-melahirkan, dan pasien
memiliki tanda-tanda gagal ginjal.
5. Lupus flare: Patologi hati tidak ada pada lupus.
6. Sindrom antifosfolipid (APS): Gambaran dominan APS adalah trombosis arteri/vena
dan keguguran berulang. Antikoagulan lupus, antibodi kardiolipin, antibodi beta-
glikoprotein, waktu protrombin (PT), dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi
(aPTT) harus diperiksa untuk memastikan diagnosis.
7. Lainnya: Hepatitis virus, kolesistitis, kolangitis, gastritis, tukak lambung, pankreatitis
akut, ISK atas.9

Prognosis

Sindrom HELLP adalah kondisi yang mengancam jiwa. Tingkat kematian wanita dengan
sindrom HELLP adalah 0%-24%, dengan tingkat kematian perinatal hingga 37%. Kematian
ibu terjadi karena koagulasi intravaskular diseminata (DIC), solusio plasenta, perdarahan
postpartum, atau gagal ginjal akut. DIC terjadi pada 15% hingga 62,5% kasus. Solusio
plasenta terjadi pada 11% hingga 25% wanita dengan sindrom HELLP. Perdarahan
postpartum terjadi pada 12,5% hingga 40% dan gagal ginjal akut pada 36% hingga 50%
kasus. Prognosis perinatal yang buruk adalah karena solusio plasenta, hipoksia dan asfiksia
intrauterin, prematuritas, dan berat badan lahir rendah.2,10
Pasien dengan sindrom HELLP memiliki 19%-27% risiko mengembangkan sindrom HELLP
pada kehamilan berikutnya. Sindrom HELLP kelas 1 memiliki tingkat kekambuhan tertinggi.
Kasus rekuren terjadi pada bagian akhir periode kehamilan dan kurang parah setelah dua
episode. Diagnosis dan pengobatan dini, bersama dengan perawatan intensif ibu dan bayi,
dapat membantu mengurangi angka kematian pada sindrom HELLP.11

Komplikasi

Sindrom HELLP adalah kondisi yang mengancam jiwa dengan angka kematian ibu dan bayi
yang tinggi. Komplikasi ibu meliputi:11,12

1. Eklampsia Solusio plasenta Operasi caesar

2. Solusio plasenta
3. Operasi caesar
4. DIC
5. Trombosis berulang
6. Ruptur hati
7. Infark cerebrii
8. Perdarahaan cerebrii
9. Edema paru/serebral
10. Instabilitas kardiovaskular
11. Gagal ginjal akut
12. Infeksi/sepsis
13. Kematian ibu

Komplikasi janin meliputi:5

1. Kematian perinatal
2. Intrauterine growth retardation (IUGR)
3. Kelahiran prematur
4. Neonatal Trombositopenia
5. Respirratory distress syndrome
DAFTAR PUSTAKA

1. Kirkpatrick CA. HELLP syndrome. Acta Clin Belg. 2010 Mar-Apr;65(2):91-7.

2. van Lieshout LCEW, Koek GH, Spaanderman MA, van Runnard Heimel PJ. Placental-
derived factors implicated in hepatic pathogenesis in the syndrome of hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelets (HELLP): A review. Pregnancy Hypertension. 2019
Oct;18:42-48.
3. Stojanovska V, Zenclussen AC. Innate and Adaptive Immune Responses in HELLP
Syndrome. Front Immun. 2020;11:667.
4. Dusse LM, Alpoim PN, Silva JT, Rios DR, Brandao AH, Cabral AC. Reviewing the
HELLP syndrome. Clin Chim Acta. 2015 Dec 07;451(Pt B)::117-20.
5. Jiang R, Wang T, Li B, He J. Clinical characteristics and pregnancy outcomes of atypical
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet syndrome: Case series. Medicine
(Baltimore). 2020 May;99(18):e19798.
6. Rimaitis K, Grauslyte L, Zavackiene A, Baliuliene V, Nadisauskiene R, Macas A.
Diagnosis of HELLP Syndrome: A 10-Year Survey at the Perinatology Center. Public Health
Int J Environ Res. 2019 Jan 03;16(1)
7. Sibai BM. Diagnosis, controversy, and management of hemolysis syndrome, elevated liver
enzymes, and low platelet count. Obstetrics Gynecologist. May 2004;103(5 Pt 1):981-91.
8. O'Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, Milligan DA, Barton JR. Maternal benefit of
corticosteroid therapy in patients with HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelet count): impact on regional anesthetic levels. Am J Gynecological Obstetrics.
2002 Mar;186(3):475-9.
9. Rao D, Chaudhari NK, Moore RM, Jim B. The HELLP syndrome: a diagnostic puzzle with
severe complications. BMJ Case Rep. 2016 August 17;2016
10. Sadaf N, Haq G, Shukar-ud-Din S. Maternal and fetal outcomes in HELLP syndrome in a
tertiary care hospital. J Mr. Med Assoc. 2013 Dec;63(12): 1500-3.
11. Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. I'm Doctor Fam.
1999 Sep 01;60(3):829-36, 839.
12. Lam MTC, Dierking E. Intensive Care Unit Problems in eclampsia and the HELLP
syndrome. Int J Crit Iln Inj Sci. 2017 Jul-Sep;7(3):136-141.