Tembilahan, 19 November 2019

Kepada Yth :
Bpk. Bupati Indragiri Hilir
c.q. Pansel Penerimaan CPNS
Kabupaten Indragiri Hilir
Tahun 2019
Di –
Tembilahan

Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi

CPNS Dilingkungan Pemerintah
Kab. Indragiri Hilir Tahun 2019.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Nama Jabatan Yang Dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Jenis Formasi yang Dilamar
: TIA HARIANA, Amd. Keb
: Concong Luar, 01 November 1991
: Wanita
: Jl. Tanjung Harapan, Lr. Tanjung Kilang – Tembilahan
: Bidan Pelaksana
: D-III Kebidanan
: Pelamar Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan administrasi dalam

bentuk dokumen digital yang diunggah ke dalam portal SSCASN 2019 http://sscasn.bkn.go.id
sebagai berikut :
1. Asli KTP-e / Asli Surat Keterangan Perekaman yang masih berlaku;
2. Pas Photo ukuran 4x6 warna berlatar belakang merah;
3. Asli Ijazah Perguruan Tinggi sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
4. Asli Transkrip Nilai Ijazah sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
5. Dokumen pendukung lainnya sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Yang memohon,

TIA HARIANA, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rosiana

NIK : 1404064803940001

Alamat : Jl. Tanjung Harapan Lr. Tg. Kilang No. 25 RT 007 RW 001 Tembilahan

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama : Hendra Syah Putra

NPWP : 83.179.254.4-213.000

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah.

Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara
lain:

1. Penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-

isteri dan masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya
penghasilan neto;
2. Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
3. Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Tembilahan, 19 Mei 2022

Rosiana