Project No.

12/Mining/2021
TUGAS PORTOFOLIO Document No. No 1
Revision No. 0
ACCIDENT INVESTIGATION Page 1 of 5
REPORT FORM
LAPORAN INVESTIGASI Issue Date Aug 25, 2022
KECELAKAAN TAMBANG

A. IDENTIFICATION OF INFORMATION / INFORMASI KECELAKAAN

1. Company Name : PT .JAYA 2. Date / Time of Incident : 25 3. Location : Loading/Unloading

ABADI Agustus 2022 Material

4. Incident tittles/ Judul kecelakaan Tambang : Truk terbalik

5. Incident Severity/ Tingkat keparahan :

Fatality/ Mati Property / Equipment Damage Hazardous Chemical

Serious Injury/ Cacat
Medical Treatment/Masuk rumah
sakit
First Aid/Pertolongan pertama pada
kecelakaan /P3K
Fire Incident/kebakaran
Traffic Incident/KECELAKAAN
lalulintas
Spill/tumpahan B3
Environmental Damage/Kerusakan
lingkungan
Near Miss/hampir celaka

Injury / Illness/ Cidera /penyakit Property / Equip. Near Miss / Other Potential
akibat kerja Damage/Kerusakan alat dan Loss/Hampir celaka /kerugian
material

6. Injurer Name/Nama : Febriandi 12. Property / Equip 17. Type : Nil

name/kerusakan alat : Truk

7. Injury to /bagian yang cidera : 13. Nature property damage 18. Cost /biaya : Rp 60 Jt
Bahu lengan kanan /kerusakan lingkungan : Nil

8. Type of Injury :Otot terkilir bagian 14. Lost cost caused 19. Nature of loss/kerugian
bahu lengan kanan damage/kerugian : Rp 50 Jt – lingkungan : Nil
Rp 100 Jt

9. Lost days during the 15. Object causing the 20. Object related : Truk
Incident/Kehilangan jam kerja : Nil damage/penyebab dari
peralatan : Lokasi unloading
material tidak rata

9. Object causing the Injury /Object

penyebab : Lokasi unloading
material tidak rata
 Project No.
Document No.
Revision No. 0

INCIDENT INVESTIGATION Page 2 of 5

REPORT FORM Issue Date Aug 25, 2022

10. Job position of Injured /Jabatan :

Supir Truk

11. Experience in current

jobs/Pengalaman sebelumnya :
Supir Truk

21. Person in charge when Incident happened /pengawas operasional : Yudha

B. SEQUENCES OF INCIDENT HAPPENED / LANGKAH KEJADIAN

22. Description how the event happened & Sketch : / Kronologi kejadian kecelakaan kerja

5 W + 1H

What : Terjadi kecelakaan truk terbalik saat aktivitas bongkar muat material

When : Kecelakaan truk terbalik tersebut terjadi pada hari Kamis, 25 Agustus 2022 pukul 14:55 WIB

Where : Kecelakaan truk terbalik tersebut terjadi di lokasi Loading/Unloading Material

Why : Kecelakaan truk terbalik tersebut terjadi dikarenakan lokasi unloading material tidak rata

Who : Kecelakaan truk terbalik tersebut memakan korban seorang supir truk

How : Kejadian kecelakaan truk terbalik tersebut dapat diminimalisir dengan perbaikan meratakan areal
Unloading Material

23. Flows, time sequence of incident & also determining of Cause factors :/ Rentang waktu kejadian
kecelakaan

14.30 PM
Truk masuk 14.55 PM 15.15 PM
areal Kejadian saat Truk Rujukan korban ke
Unloading terbalik Klinik
siang
 Korban mengendarai truk  Berteriak meminta Tolong  Korban di angkat dan
karena korban terjepit dibawa menggunakan
 Korban menunggu dashboard truk mobil menuju Klinik
aktivitas bongkaran  Pekerja yang ada di  Korban mendapat
sekitar datang mematikan perawatan di klinik
mesin truk dan perusahaan
 Korban memulai aktivitas
menyelamatkan korban
bongkaran
 Pengawas datang
Menghubungi dan
menelfon team ERT
 Project No.
Document No.
Revision No. 0

INCIDENT INVESTIGATION Page 3 of 5

REPORT FORM Issue Date Aug 25, 2022

C. CAUSE ANALYSIS/ ANALISA PENYEBAB

23. Causal factor & Fishbone diagram :/ Diagram Fishbone / Akar penyebab kejadian kecelakaan

People Material Method

Kompetensi SOP aktivitas pembongkaran yang salah

JSA Tidak tersedia

Bahu kanan supir truk

Accident terkilir

Lokasi Unloading
tidak aman

Environm Machine
ent

24. Direct / Immediate Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables ) :/ Penyebab Langsung

a) Unsafe Action :/Tindakan tidak aman b) Unsafe Condition :/ Kondisi tidak aman

 Operator melakukan aktivitas pembongkaran  Lantai pijakan areal bongkaran tidak rata
tanpa melihat keadaan areal lantai pijakan

 Tidak adanya komando untuk aktivitas

pembongkaran

25. Indirectly / Basic Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables) :Penyebab Tidak Langsung
 Project No.
Document No.
Revision No. 0

INCIDENT INVESTIGATION Page 4 of 5

REPORT FORM Issue Date Aug 25, 2022

a) Personal Factor / Faktor pribadi : b) System Factor / Faktor pekerjaan :

 Kurang konsentrasi – korban sedang tidak  Personel kurang tanggap – Kurangnya

konsentrasi dalam aktivitas pembongkaran tanpa respon personel dalam dalam komando
melihat lantai pijakan areal bongkaran pembongkaran material

26. Corrective & Preventive action taken based on the indirectly / basic causes : Rekomendasi perbaikan

No Items /Deskripsi Tindak lanjut Person In Charge Target

/Penanggung jawab

1 Perbaikan areal unloading material HSE dan GA 1 September – 30

September 2022

2 Pelatihan terhadap personel yang kurang HSE dan HRD

tanggap

3 Pelatihan terhadap supir yang kurang tanggap Vendor

Reported by Site K3 Pertambangan Approved by Construction / KTT /PJO :

Yudha M. Rifky

D. EVALUATION RECOMMENDATION/ EVALUASI REKOMENDASI

27. By HSE HQ HEAD

 Project No.
Document No.
Revision No. 0

INCIDENT INVESTIGATION Page 5 of 5

REPORT FORM Issue Date Aug 25, 2022

Recommendation : Sign : Date / Time :

Memberhentikan pekerjaan selama 1 Hari untuk dilakukan

pengangkatan truk terbalik dan pelatihan respon personel yang
bertugas di aktivitas pembongkaran Tri Suprianto 28 Agustus
2022

28. By Top Management / Director/KAIT /IT

Mewajibkan semua personel harus sudah mendapatkan pelatihan dan Sign : Date / Time :
komunikasi dengan vendor terhadap supir yang beraktivitas di areal
pembongkaran material.

Nuriono 28 Agustus
2022

E. RISK EVALUATION / EVALUASI RISIKO

29. Loss severity potential 30. Probability potential

Evaluation of loss potential, if
:/keparahan
corrective & preventive action
have not been followed  Major / Kematian
 Serious/Berat
 Minor/Ringan
:/Kemungkinan keseringan terjadi
 Frequently/sering
 Occasional /kadang2
 Seldom/jarang