LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: SYAIDAH HAPPSI MONICA

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
a. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
c. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
d. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
e. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
a. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
b. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
c. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
d. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
7
Skor = x 100=¿ 87,5
8
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: MAHARANI KHAIRUNNISA

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
f. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
g. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
h. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
i. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
j. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
e. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
f. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
g. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
h. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
6
Skor = x 100=¿ 75
8
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: DIORA ISLAMAY TASYA

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
k. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
l. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
m. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
n. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
o. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
i. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
j. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
k. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
l. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
4
Skor = x 100=¿50
8
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: KINANTI EKA JUNIARSIH

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
p. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
q. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
r. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
s. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
t. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
m. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
n. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
o. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
p. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
4
Skor = x 100=¿ 50
8
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: NOLA RIZKY ADHALIA

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
u. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
v. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
w. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
x. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
y. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
q. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
r. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
s. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
t. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
3
Skor = x 100=¿ 37,5
8
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa: ANANDA HAURA NURADNIN

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
z. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
aa. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
bb. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
cc. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
dd. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
u. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
v. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
w. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
x. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
5
Skor = x 100=¿ 62,5
8