KONSENTRASI EFEKTIF EKSTRAK KULIT JERUK

LEMON (Citrus limon) DALAM MEMBERSIHKAN

DAERAH SEPERTIGA APIKAL SALURAN AKAR

SKRIPSI

CHRISTABELLA NAOMI SITUMORANG

04031281722023

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2020
KONSENTRASI EFEKTIF EKSTRAK KULIT JERUK
LEMON (Citrus limon) DALAM MEMBERSIHKAN
DAERAH SEPERTIGA APIKAL SALURAN AKAR

Diajukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Gelar

Sarjana Kedokteran Gigi Universitas Sriwijaya

Oleh:
CHRISTABELLA NAOMI SITUMORANG
04031281722023

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2020
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endodontik merupakan salah satu cabang ilmu kedokteran gigi yang

berhubungan dengan morfologi, fisiologi, patologi pulpa gigi manusia, dan jaringan

di sekitarnya. Ilmu Endodontik mencakup ilmu dasar mengenai pulpa gigi yang

normal yang mencakup etiologi, diagnosis, pencegahan, perawatan penyakit, serta hal

– hal yang berhubungan dengan kondisi – kondisi di daerah sekitar akar gigi.1

Saluran akar yang terkontaminasi merupakan tempat berkumpulnya bakteri –

bakteri dan menjadi penyebab utama terjadinya reaksi inflamasi pada jaringan

periapikal.2 Perawatan saluran akar merupakan salah satu perawatan konservatif yang

memiliki tujuan untuk mempertahankan fungsi gigi pada rongga mulut. Perawatan

saluran akar terdiri dari beberapa tahap, yaitu preparasi saluran akar yang meliputi

cleaning dan shaping (preparasi biomekanis), disinfeksi, dan pengisian saluran akar.3

Preparasi biomekanis dapat dilakukan sebagai prosedur utama perawatan endodontik.

Tujuan utama preparasi biomekanis adalah untuk menghilangkan atau mengurangi

populasi bakteri pada saluran akar dan dapat merangsang terjadinya proses

penyembuhan jaringan di sekitar akar gigi.2

Proses preparasi saluran akar akan menghasilkan suatu lapisan yang

mengandung komponen organik dan anorganik dari pulpa, dentin, bakteri dan

produknya yang akan menutup tubulus dentin. Lapisan ini dikenal sebagai smear
layer. Ketebalan smear layer berkisar di antara 1 – 2 µm dan juga mampu

berpenetrasi ke dalam tubulus dentin sampai dengan kedalaman 40µm.4 Keberadaan

smear layer pada saluran akar dapat menutup tubulus dentin dan mencegah

perlekatan bahan pengisi saluran akar dengan dinding saluran akar. Hal tersebut dapat

menyebabkan terjadinya kebocoran apikal yang dapat mempengaruhi keberhasilan

perawatan saluran akar.4

Larutan irigasi digunakan dengan tujuan menghilangkan mikroorganisme,

debris, dan smear layer dari saluran akar selama preparasi biomekanis.5 Efektivitas

larutan irigasi dipengaruhi oleh adanya debris organik dan anorganik, lama

penggunaan, dan toksisitasnya terhadap jaringan periapikal. Ethylene Diamine Tetra-

acetic Acid (EDTA) dengan rumus kimia (HO2CCH2)2NCH2CH2N(CH2CO2H)2

merupakan bahan irigasi yang sering digunakan dalam perawatan saluran akar. EDTA

dikenal sebagai chelating agent yang mampu melarutkan jaringan anorganik hasil

dari proses preparasi saluran akar. Kemampuan EDTA dalam melarutkan jaringan

anorganik menyebabkan terbukanya tubulus dentin sehingga efektivitas bahan

disinfeksi yang digunakan akan meningkat, serta meningkatkan kemampuan adhesi

bahan pengisi saluran akar dengan dinding saluran akar.6

Penggunaan EDTA tidak hanya menyebabkan larutnya jaringan anorganik,

namun EDTA juga dapat menyebabkan terjadinya erosi pada permukaan dentin.7

Penggunaan EDTA dapat menyebabkan terjadinya perubahan komposisi kimia

dentin, yang mengakibatkan terjadinya erosi pada permukaan dentin selama proses

penghilangan smear layer berlangsung.8 Penggunaan EDTA selama lebih dari 1 menit
dilaporkan dapat menyebabkan terjadinya erosi pada permukaan dentin di sekitar

saluran akar.7

Efek samping yang dimiliki oleh bahan irigasi kimiawi saat ini menyebabkan

perhatian terhadap penggunaan tanaman herbal meningkat selama beberapa tahun

terakhir. Bahan – bahan herbal dapat menunjukkan beberapa sifat – sifat terapeutik

seperti sifat antibakteri, antiinflamasi, antiplak, dan dapat bekerja sebagai chelating

agent.9

Salah satu tanaman herbal yang diketahui mengandung zat aktif dengan efek

menyerupai EDTA adalah jeruk lemon. Jeruk lemon merupakan salah satu jenis

tanaman yang memiliki kandungan asam sitrat yang tinggi. Asam sitrat (2-hydroxy-

1,2,3-propanetricar-boxylic acid) merupakan asam tricarboxylic lemah yang dapat

ditemukan pada seluruh bagian buah lemon, baik pada bulir, biji, maupun kulit.10

Asam sitrat merupakan chelating agent ringan yang memiliki efek

antimikrobial, serta tidak merusak jaringan sekitar.11 EDTA dan asam sitrat sering

digunakan untuk menghilangkan smear layer, menyebabkan tubulus dentin terbuka

sehingga medikamen intrakanal dan bahan pengisi saluran akar dapat melekat dengan

baik pada dinding saluran akar.12 Sebuah penelitian yang membandingkan

kemampuan EDTA dan asam sitrat dalam menghilangkan smear layer menyatakan

bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara EDTA dan asam sitrat terkait

kemampuannya dalam menghilangkan smear layer pada daerah sepertiga apikal

saluran akar. Keduanya dinilai efektif dalam menghilangkan smear layer pada daerah

sepertiga apikal saluran akar.13

 Asam sitrat membentuk ikatan yang stabil dengan ion kalsium pada dentin.

Hal tersebut akan menyebabkan larutnya smear layer dari dinding saluran akar,

membuka dan melebarkan tubulus dentin.11 Aplikasi larutan asam sitrat 10% selama

30 detik untuk menghilangkan smear layer dapat membersihkan dan melebarkan

tubulus dentin.14 Hasil penelitian lain juga menunjukkan bahwa asam sitrat 10%

dinilai efektif untuk membersihkan daerah sepertiga apikal saluran akar, dan dinilai

dapat digunakan sebagai alternatif penggunaan EDTA dalam menghilangkan smear

layer dari seluruh daerah dinding saluran akar.13 Hariharan (2010) dalam

penelitiannya menyatakan bahwa asam sitrat dengan konsentrasi 6% bersifat efektif

dalam membersihkan smear layer dari saluran akar.15 Penelitian Hardhitari dkk

(2018) menunjukkan bahwa asam sitrat dengan konsentrasi 20% bersifat efektif

dalam membersihkan saluran akar dari smear layer.16 Berdasarkan uraian tersebut,

maka perlu dilakukan penelitian menggunakan ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus

limon) untuk mengetahui berapa konsentrasi efektif ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus

limon) dalam membersihkan daerah sepertiga apikal saluran akar.

1.2 Rumusan Masalah

Berapa konsentrasi ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) yang paling

efektif terhadap kebersihan daerah sepertiga apikal saluran akar.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui konsentrasi efektif ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) dalam

membersihan daerah sepertiga apikal saluran akar.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui perbedaan efektivitas ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon)

sebagai bahan irigasi perawatan saluran akar dengan Ethylene Diamine Tetra-

acetic Acid (EDTA).

2. Mengetahui konsentrasi ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) yang paling

efektif dalam membersihkan daerah sepertiga saluran akar.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Manfaat teoritis penelitian ini adalah sebagai bahan pengetahuan dan

informasi dalam bidang kedokteran gigi serta sebagai rujukan untuk penelitian lebih

lanjut.

1.4.2 Manfaat Praktis

Manfaat prakris penelitian ini adalah untuk mengetahui konsentrasi efektif

ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) dalam membersihkan daerah sepertiga apikal

saluran akar.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Telaah Pustaka

2.1.1 Sistem Saluran Akar

Pemahaman mengenai anatomi sistem saluran akar merupakan salah satu hal

penting untuk mencapai keberhasilan perawatan saluran akar. Kompleksitas sistem

saluran akar dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti etnis, jenis kelamin, usia,

keberadaan saluran akar tambahan, isthmus, lokasi gigi pada rahang, dan kondisi gigi

yang normal (dens invaginatus, dens evaginatus, fusi, germination, dens in dente).17

Faktor – faktor lain yang perlu diperhatikan untuk mendapatkan preparasi akses yang

optimal adalah ukuran kamar pulpa, bentuk kamar pulpa, jumlah saluran akar, dan

posisinya.18

Sistem saluran akar secara sederhana terbagi menjadi dua bagian, yaitu kamar

pulpa yang terletak pada mahkota gigi dan saluran akar yang berada pada akar gigi.

Bagian – bagian lain yang termasuk dalam sistem saluran akar antara lain tanduk

pulpa, saluran akar tambahan, orifis, furkasi, apical deltas, dan foramen apikal

(Gambar 1). Sistem saluran akar dimulai sebagai lubang yang berbentuk seperti

corong pada bagian servikal dan berakhir pada foramen apikal. Hampir seluruh

saluran akar berbentuk lengkungan dengan arah fasial-lingual. Lengkungan saluran

akar ini dapat menjadi masalah ketika prosedur shaping dan cleaning dilakukan
karena bentuk saluran akar yang melengkung tersebut tidak dapat terlihat pada

gambaran radiografi.19

Gambar 1. Komponen anatomis sistem saluran akar20

2.1.2 Perawatan Saluran Akar

Perawatan saluran akar merupakan sebuah tindakan yang bertujuan untuk

menangani penyakit jaringan pulpa dan periapikal serta menyembuhkan jaringan

radikuler yang rusak dengan menggunakan prosedur kimiawi dan mekanis tanpa

merusak jaringan di sekitarnya. Perawatan saluran akar dilakukan ketika terdapat

penyakit – penyakit pulpa dan periapikal, terjadinya nekrosis pulpa, atau ketika pulpa

terekspos secara mekanis maupun traumatis. Target perawatan saluran akar adalah

mempertahankan jaringan radikuler yang normal dengan menciptakan lingkungan

yang baik secara biologis untuk memfasilitasi proses penyembuhan jaringan yang

rusak.20 Gigi – gigi dengan pulpa yang terekspos dengan kondisi jaringan periodontal

yang masih normal dapat diindikasikan untuk dilakukan perawatan saluran akar.1

Keberhasilan perawatan saluran akar bergantung pada ketepatan diagnosis dan

rencana perawatannya, pemahaman yang baik tentang anatomi dan morfologi gigi,
proses debridement, disinfeksi, dan obturasi seluruh bagian saluran akar.3 Perawatan

saluran akar bertujuan untuk mempertahankan fungsi gigi manusia. Tujuan utama

perawatan saluran akar adalah debridement yang menyeluruh pada sistem saluran

akar dari jaringan pulpa yang nekrotis dan terinflamasi. Kunci utama untuk mencapai

tujuan tersebut adalah dengan melakukan preparasi akses kamar pulpa secara

adekuat.21

2.1.2.1 Preparasi Biomekanis Saluran Akar

Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada banyak faktor. Salah satu

faktor paling penting dalam perawatan saluran akar adalah preparasi saluran akar.

Preparasi saluran akar merupakan tahapan yang sangat penting karena prosedur ini

akan menentukan efektivitas prosedur – prosedur selanjutnya seperti debridement

mekanis, pembukaan akses untuk masuknya bahan irigasi dan medikamen intrakanal,

dan optimalisasi akses saluran akar untuk proses obturasi yang adekuat.22 Tujuan

mekanis preparasi saluran akar adalah mempertahankan dentin radikuler dan servikal,

dan mempertahankan struktur akar gigi untuk mencegah terjadinya fraktur akar.

Preparasi saluran akar akan membentuk ruang yang nantinya akan dialiri larutan

irigasi dan medikamen intrakanal, sehingga preparasi saluran akar mempengaruhi

keberhasilan disinfeksi saluran akar.19

Pada dasarnya, terdapat dua teknik yang digunakan untuk preparasi

biomekanis saluran akar, yaitu teknik step back dan teknik crown down. Preparasi

pada teknik step back dimulai dari apikal ke koronal, sedangkan preparasi pada teknik
crown down dimulai dari koronal ke apikal. Teknik crown down merupakan teknik

yang paling umum digunakan pada preparasi biomekanis saluran akar.23

Preparasi dengan teknik crown down dimulai dari mahkota gigi, membentuk

saluran akar menuju apikal. Teknik crown down merupakan teknik yang tidak

memberikan banyak tekanan, dan menghasilkan bentuk saluran akar yang lebih bulat

dibandingkan teknik step back.23

Teknik crown down terbukti memiliki banyak kelebihan biologis seperti

meminimalisir terjadinya ekstrusi debris pada daerah periapikal, volume larutan

irigasi yang masuk dalam saluran akar lebih banyak, dan pelarutan debris yang lebih

baik dari saluran akar. Teknik crown down juga memiliki banyak kelebihan klinis

yaitu K-files dapat masuk menuju apeks secara lebih efektif, bentuk saluran akar yang

dihasilkan lebih baik yaitu lebar pada bagian koronal dan menyempit menuju bagian

apikal, dan frekuensi tersumbatnya saluran akar lebih sedikit.23

2.1.2.2 Smear Layer

Pada saat proses shaping dilakukan, penggunaan instrumen perawatan saluran

akar menghasilkan sejumlah debris yang termineralisasi, yang biasa disebut smear

layer.24 Lapisan ini telah terbukti terbentuk pada saluran akar setelah dilakukan

preparasi mekanis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa smear layer merupakan

hasil preparasi mekanis yang tidak ditemukan pada saluran akar yang tidak dilakukan

preparasi mekanis. Smear layer tidak hanya terdiri dari jaringan – jaringan dentin,

namun juga jaringan – jaringan dari pulpa beserta mikroorganisme di dalamnya.25

Smear layer terdiri dari lapisan superfisial pada permukaan dinding saluran akar

dengan ketebalan sekitar 1 - 2µm dan lapisan yang memenuhi tubulus dentin dengan

kedalaman mencapai 40µm.4

Preparasi mekanis telah diketahui dapat menghasilkan smear layer yang

cukup banyak, walaupun tidak banyak penelitian yang menyoroti pengaruh perbedaan

teknik dan alat instrumentasi terhadap banyaknya smear layer yang dihasilkan pada

permukaan dinding saluran akar. Instrumen endodontik seperti K-files dan K-reamers

terbukti dapat menyebabkan munculnya sejumlah smear layer dibandingkan rotary

files.24

Keberadaan smear layer pada saluran akar masih menjadi topik kontroversial.

Smear layer telah terbukti dapat menghalangi proses penetrasi disinfektan saluran

akar dan penetrasi sealer ke tubulus dentin, sehingga dapat menyebabkan terjadinya

kegagalan perawatan saluran akar.25

Berdasarkan pengaruh yang ditimbulkan oleh keberadaan smear layer, maka

penggunaan teknik dan produk yang dapat menghilangkan smear layer dianggap

penting untuk dilakukan.26 Kemampuan untuk membersihkan saluran akar dengan

efektif dan menghilangkan smear layer sepenuhnya bergantung pada preparasi

kemomekanis. Beberapa aspek yang berhubungan dengan penghilangan smear layer

adalah penggunaan chelating agents, volume dan konsentrasi larutan irigasi yang

digunakan, dan interaksi antara chelating agents dan bahan irigasi lainnya.25

Kombinasi penggunaan EDTA (Ethylene Diamine Tetraacetic Acid) dan NaOCl

(Sodium hipoklorit) direkomendasikan untuk menghilangkan komponen organik

maupun anorganik pada smear layer.27 Komponen – komponen smear layer yang

berukuran sangat kecil membuat mereka mudah larut dalam larutan yang

mengandung asam.26

2.1.3 Larutan Irigasi

Penggunaan larutan irigasi merupakan sebuah prosedur yang penting dalam

perawatan saluran akar. Larutan irigasi diperlukan untuk melarutkan jaringan

nekrotik, mikroorganisme yang tersisa, dan debris yang dihasilkan dari proses

preparasi saluran akar.1

2.1.3.1 Sifat – sifat Ideal Larutan Irigasi

Berikut sifat – sifat ideal yang harus dimiliki oleh larutan irigasi perawatan

saluran akar:28-30

a. Toksisitas rendah

b. Larutan irigasi harus bersifat biokompatibel, tidak menyebabkan

kerusakan pada jaringan periapikal atau jaringan – jaringan lain pada

rongga mulut.

c. Tegangan permukaan yang rendah

Sifat ini akan mempengaruhi kemampuan larutan irigasi dalam

membahasi dinding saluran akar, dan memudahkan mengalirnya larutan

irigasi ke daerah yang tidak terjangkau oleh instrumen.

d. Aktivitas antimikrobial
 Larutan irigasi harus memiliki sifat antimikrobial dengan spektrum yang

luas terhadap mikroorganisme pada saluran akar.

e. Pelarut jaringan

Larutan irigasi harus memiliki kemampuan untuk melarutkan dan

menghilangkan sisa – sisa jaringan lunak maupun keras, pada daerah yang

tidak terjangkau instrumen perawatan saluran akar.

f. Melarutkan dan menghilangkan smear layer

g. Pelumas

Larutan irigasi harus dapat bekerja sebagai pelumas atau lubricant selama

proses instrumentasi berlangsung, agar memudahkan instrumen untuk

masuk ke dalam saluran akar.

h. Tidak menyebabkan pewarnaan atau staining pada gigi

i. Harganya terjangkau

j. Dapat disimpan dalam jangka waktu yang cukup lama

k. Mudah disimpan

2.1.3.2 Klasifikasi Larutan Irigasi

Larutan irigasi terbagi menjadi larutan antimikrobial, chelating agents, dan

kombinasi keduanya (larutan antimikrobial dan chelating agent). Larutan irigasi yang

umumnya digunakan adalah sodium hipoklorit (NaOCl), Chlorhexidine Gluconate

(CHX), Ethylene Diamine Tetraacetic Acid (EDTA), dan hidrogen peroksida

(H2O2).31
 EDTA merupakan asam aminopolycarboxylic dengan rumus kimia

[CH2N(CH2CO2H)2]2. EDTA merupakan chelating agent yang efektif digunakan

pada perawatan saluran akar. EDTA dapat menghilangkan smear layer ketika

digunakan dengan NaOCl. Peran EDTA dalam eliminasi bakteri pada saluran akar

adalah dengan membersihkan saluran akar dari jaringan organik dan anorganik yang

tersisa akibat preparasi saluran akar.31

a. Mekanisme kerja

EDTA merupakan molekul kompleks yang berikatan dengan ion logam divalent

dan trivalent seperti kalsium dan aluminium untuk membentuk struktur cincin

yang stabil. EDTA menghilangkan lapisan protein bakteri dengan berikatan

dengan ion – ion logam dari bagian cell envelope pada bakteri, yang

menyebabkan matinya bakteri tersebut. EDTA membentuk ikatan yang stabil

dengan kalsium.31

b. Kemampuan menghilangkan smear layer

Beberapa penelitian menyatakan bahwa EDTA mampu menyebabkan terjadinya

dekalsifikasi dentin sampai dengan kedalaman 20 – 30 µm dalam waktu 5 menit.

EDTA biasa digunakan pada konsentrasi 17% dan dapat menghilangkan smear

layer ketika berkontak langsung dengan dinding saluran akar dalam waktu

kurang dari 1 menit.32 Mello (2011) menyatakan bahwa pembilasan EDTA

sebanyak 5ml selama 3 menit dapat menghilangkan smear layer secara efektif

dari saluran akar.14 Saito (2008) menyatakan bahwa penggunaan EDTA 17%
 sebagai bahan irigasi saluran akar selama 1 menit dinilai lebih efektif

dibandingkan penggunaan EDTA 17% selama 30 detik.6

c. Biokompatibilitas EDTA

Ketika EDTA masuk ke dalam saluran akar, lalu keluar melalui foramen apikal

dan berkontak dengan jaringan periapikal di sekitarnya, tidak ditemukan adanya

kerusakan jaringan dalam waktu 14 bulan. Penggunaan EDTA selama 28 hari

setelah prosedur pulpotomi tidak menyebabkan jaringan pulpa menjadi nekrosis.

Kebocoran EDTA pada saat prosedur perawatan saluran akar telah terbukti

menghambat aktivasi makrofag, sehingga terjadi perubahan respon inflamasi

pada lesi periapikal. Keluarnya EDTA dengan konsentrasi rendah melalui

foramen apikal tidak hanya menyebabkan dekalsifikasi irreversible tulang di

sekitar jaringan periapikal, tetapi juga menyebabkan terjadinya mekanisme

regulasi neuroimunologi.32

2.1.4 Jeruk Lemon (Citrus limon)

2.1.4.1 Klasifikasi Jeruk (Citrus limon)33

Kingdom : Plantae

Divisi : Spermatophyta

Subdivisi : Angiospermae

Kelas : Dicotyledonae

Ordo : Rutales

Famili : Rutaceae
 Genus : Citrus

Species : Citrus limon

2.1.4.2 Morfologi Jeruk Lemon (Citrus limon)

Jeruk lemon merupakan tanaman yang memiliki duri, dengan tinggi mencapai

10 – 20 kaki atau setara dengan 3 – 6 meter. Jeruk lemon memiliki daun yang

berwarna hijau tua, dengan ukuran berkisar antara 6,5 – 100 mm, tajam dan terkadang

ada yang bergerigi (Gambar 2).33

Gambar 2. Daun jeruk lemon (Citrus limon)34

Buah jeruk lemon berbentuk bundar atau oval, dan berwarna kuning ketika

sudah matang (Gambar 3A). Buah – buah yang termasuk ke dalam genus citrus

biasanya disebut hesperdium. Bentuk buah dapat berubah seiring bertambahnya usia

pohon. Ukuran buah dipengaruhi oleh beban panen, batang bawah, dan proses irigasi.

Buah lemon yang belum matang berwarna hijau (Gambar 3B). Ketika sudah matang,

buah lemon akan berubah warna dari warna hijau menjadi kuning, beratnya menjadi

50 – 80 gram, dengan diameter 5 – 8 cm.33

 Gambar 3. (A) Buah jeruk lemon (Citrus limon) yang sudah matang. (B) Buah jeruk lemon

(Citrus limon) yang belum matang 36

Bunga Citrus limon memiliki wangi, berwarna putih dengan sedikit bercak

berwarna ungu, dan memiliki 5 buah kelopak bunga (Gambar 4A). Bunga jeruk

lemon berbentuk oval, dan warnanya akan berubah menjadi putih kekuning –

kuningan ketika buah jeruk lemon sudah matang (Gambar 4B).33

Gambar 4. (A) Bunga pohon jeruk lemon (Citrus limon) yang belum matang. (B) Bunga

pohon jeruk lemon (Citrus limon) yang sudah matang.33

 Biji buah jeruk lemon pada umumnya berwarna putih kekuning – kuningan,

berkerut, keras, dan berbentuk oval atau elips (Gambar 5). Biji buah jeruk lemon

biasanya berukuran sekitar 0,94cm.33

Gambar 5. Biji buah jeruk lemon33

2.1.4.3 Kulit Jeruk Lemon (Citrus limon)

Struktur kulit jeruk dapat terbagi menjadi exocarp atau flavedo dan mesocarp

atau albedo. Exocarp atau flavedo merupakan permukaan perifer yang berwarna,

sedangkan mesocarp atau albedo merupakan permukaan yang berada di tengah yang

berwarna putih pucat (Gambar 6).34 Flavedo merupakan lapisan terluar kulit jeruk

lemon, yang kaya akan essential oils dan telah digunakan sejak dahulu dalam industri

bumbu dan wewangian. Komponen utama dari kulit jeruk lemon adalah albedo yang

merupakan lapisan selulosa kenyal, yang kaya akan kandungan serat.35

 Gambar 6. Bagian – bagian kulit jeruk lemon (Citrus limon)36

2.1.4.4 Fitokimia Kulit Jeruk Lemon (Citrus limon)

Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) terbukti kaya akan berbagai aktivitas

fitokimia.37 Tabel 1 menampilkan ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon)

menunjukkan hasil yang positif terkait kandungan karbohidrat, alkaloid, steroid,

senyawa fenolik, flavonoid, protein, dll. Pada umumnya, aktivitas fitokimia diketahui

dapat memberikan manfaat kesehatan seperti aktivitas antiinflamasi, antimikrobial,

antihipertensi, dan antidiabetik.38

 Komponen Ekstrak Ekstrak etanol
aqueous
Karbohidrat + +
Alkaloid ++ -
Saponin - +
Tanin + +
Fixed oils + +
Reducing sugars - -
Protein + -
Cardiac glycosides + +
Steroid + +
Phytosterols - +
Senyawa fenolik + +
Flavonoid + +
Asam amino dan protein + +
Tabel 1. Analisis fitokimia ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon)37

2.1.4.5 Kandungan Ekstrak Kulit Jeruk Lemon (Citrus limon) yang Berperan

terhadap Kebersihan Saluran Akar

Asam sitrat (2-hydroxy-1,2,3-propanetricar-boxylic acid) merupakan asam

trikarboksilat lemah yang terkandung dalam buah – buah citrus. Buah – buahan

dengan genus citrus merupakan buah – buahan dengan kandungan asam sitrat yang

banyak, sehingga buah – buahan citrus diklasifikasikan sebagai buah asam.10 Buah

jeruk lemon dan jeruk nipis merupakan kedua buah yang kandungan asam sitratnya

paling banyak dibandingkan buah – buah citrus lainnya.10,39 Asam sitrat secara

kimiawi akan bereaksi dengan hidroksiapatit dengan cara melepaskan ion hidrogen

lalu berikatan dengan kalsium bersifat kation. Ion sitrat pada asam sitrat yang bersifat

anion akan menggantikan ion fosfat (anion) pada struktur hidroksiapatit sehingga

struktur kristal dentin akan terdemineralisasi.40

 Penggunaan larutan asam sitrat, larutan asam fosfat, dan gel asam fosfat

selama 30 detik terbukti bekerja lebih efektif dibandingkan EDTA pada bagian

sepertiga apikal dan tengah akar.41 Asam sitrat memiliki potensi dalam

menghilangkan ion kalsium lebih besar dibandingkan EDTA, pada konsentrasi lebih

dari 25%. Berbagai penelitian menyatakan bahwa asam sitrat dapat menghilangkan

smear layer dan menyebabkan terbukanya tubulus dentin sehingga bahan pengisi

saluran akar dan medikamen intrakanal dapat berpenetrasi lebih baik.12-14

2.1.4.6 Metode Ekstraksi

Tahap awal dalam mempelajari tanaman herbal adalah tahapan

mempersiapkan sampel tanaman untuk mengawetkan biomolekul yang terkandung

dalam tanaman tersebut sebelum dilakukan ekstraksi.42 Ekstraksi adalah tahap

pertama yang harus dilakukan untuk memisahkan komponen – komponen dari

tanaman yang diinginkan dari bahan mentahnya. Metode ekstraksi terdiri dari

ekstraksi pelarut, penyulingan, pemerasan, dan sublimasi, dengan menggunakan

metode yang sesuai dengan prinsip ekstraksi. Ekstraksi merupakan pemisahan

komponen – komponen yang aktif secara medis melalui pelarut yang telah dipilih

sesuai standard prosedur yang telah ditentukan.43

Pada umumnya, semakin halus ukuran partikel, maka akan semakin baik hasil

ekstraksi yang akan dihasilkan. Ukuran partikel yang kecil menyebabkan penetrasi

pelarut menjadi lebih baik dan proses difusi larutan dapat berjalan dengan baik.

Namun, ukuran partikel yang terlalu halus dapat menyebabkan absorbsi larutan yang
berlebih dan menyebabkan kesulitan ketika proses penyaringan. Efisiensi ekstraksi

meningkat bersamaan dengan meningkatnya durasi ekstraksi pada tenggang waktu

tertentu. Semakin besar perbandingan larutan dan padatan, maka semakin baik juga

hasil ekstraksinya. Metode ekstraksi konvensional yang terdiri dari metode maserasi,

perkolasi, decoction atau perebusan, dan ekstraksi reflux, biasanya menggunakan

pelarut organik dan membutuhkan pelarut dengan jumlah yang banyak dan durasi

ekstraksi yang lama.43

Metode maserasi merupakan metode ekstraksi sederhana yang paling umum

digunakan dalam penelitian tanaman herbal. Maserasi adalah metode ekstraksi yang

dilakukan dengan cara merendam bahan tanaman pada wadah yang telah disumbat

dan dapat bertahan pada suhu ruangan dalam jangka waktu minimal 3 hari. Prosedur

maserasi bertujuan untuk memecah dinding sel tanaman agar senyawa fitokima dapat

dilepaskan. Campuran akan diperas dan disaring setelah 3 hari.43

2.2 Kerangka Teori

Preparasi saluran akar

Menghasilkan smear layer

Irigasi saluran akar

Ekstrak kulit jeruk lemon Ethylene Diamine Tetraacetic

(Citrus limon) dengan Acid (EDTA) 17%
konsentrasi 5%, 10%, 15%,
dan 20% yang mengandung
asam sitrat

Asam sitrat berikatan dengan

jaringan anorganik dan
organik smear layer, terjadi
proses pertukaran ion
sehingga smear layer terlarut

Kebersihan
saluran akar
2.3 Hipotesis

Konsentrasi tertentu ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) efektif dalam

membersihkan daerah sepertiga apikal saluran akar.

 BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental, dengan rancangan

penelitian yaitu posttest only control group design.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya, dan Laboratorium CNC-CAD/CAM Fakultas Teknik Jurusan

Teknik Mesin Universitas Sriwijaya.

3.3 Sampel Penelitian

Subjek penelitian adalah gigi premolar satu dan dua mandibula yang telah

diekstraksi.

3.3.1 Besar Sampel

Besar sampel yang digunakan pada penelitian ini ditentukan menggunakan

rumus sebagai berikut (Steel dan Torrie, 1991).

Zα2 σρ2
𝑛=
𝛿2

Keterangan :

n : besar sampel minimal

Zα : batas atas nilai konversi pada tabel distribusi normal untuk batas atas

kemaknaan (1,96)

σρ2 : diasumsikan σρ2 = δ2

 Perhitungan jumlah sampel minimal untuk setiap kelompok penelitian adalah

sebagai berikut :

Zα2 σρ2
𝑛=
𝛿2

(1,96)2 σρ2
𝑛=
𝛿2

𝑛 = (1,96)2

𝑛 = 3,84 ≈ 4

Berdasarkan hasil perhitungan di atas, maka diperoleh jumlah minimal sampel

untuk setiap kelompok perlakuan adalah minimal 4. Berdasarkan perhitungan yang

telah dilakukan, dan terdapat teori yang menyatakan jumlah sampel minimal yang

harus diambil oleh peneliti yaitu sebanyak 30 sampel, maka dapat ditentukan jumlah

sampel masing – masing kelompok adalah 5 buah sampel.44 Jumlah total sampel

adalah sebanyak 30 sampel, yang akan dibagi ke dalam 6 kelompok perlakuan, yaitu

Kelompok A: sampel 1/3 apikal gigi yang diirigasi menggunakan ekstrak kulit jeruk

lemon 5%

Kelompok B: sampel 1/3 apikal gigi yang diirigasi menggunakan ekstrak kulit jeruk

lemon 10%

Kelompok C: sampel 1/3 apikal gigi yang diirigasi menggunakan ekstrak kulit jeruk

lemon 15%

Kelompok D: sampel 1/3 apikal gigi yang diirigasi menggunakan ekstrak kulit jeruk

lemon 20%
Kelompok E: sampel 1/3 apikal gigi yang diirigasi menggunakan EDTA 17%

(Kontrol positif)

Kelompok F: sampel 1/3 apikal gigi yang diirgasi menggunakan akuades (Kontrol

negatif)

3.3.2 Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah:45

1. Gigi dengan saluran akar tunggal

2. Gigi dengan mahkota dan akar yang utuh dan bebas dari karies

3. Gigi dengan akar lurus

4. Gigi dengan foramen apikal yang telah tertutup

3.3.3 Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah:45

1. Gigi dengan restorasi pada akar

2. Gigi dengan fraktur akar

3. Gigi yang mengalami kalsifikasi saluran akar

3.4 Variabel Penelitian

3.4.1 Variabel Terikat

Variabel terikat dari penelitian ini adalah kebersihan daerah sepertiga apikal

saluran akar.

3.4.2 Variabel Bebas

 Variabel bebas dari penelitian ini adalah ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus

limon) dengan konsentrasi 5%, 10%, 15%, dan 20%.

3.5 Kerangka Konsep

Ekstrak kulit jeruk lemon

Kebersihan daerah sepertiga
(Citrus limon) dengan
apikal saluran akar
konsentrasi 5%, 10%, 15%, dan
20%

Variabel bebas Variabel terikat

3.6 Definisi Operasional

N Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Skala

o. Ukur Ukur
1. Ekstrak Larutan kental Timbangan Ekstrak % Nominal
kulit jeruk yang ditimbang
lemon didapatkan menggunakan
(Citrus dari metode timbangan
limon) maserasi untnuk
menggunakan mendapatkan
20kg kulit berat yang
jeruk lemon dibutuhkan
kering, yang
kemudian
diuapkan dan
diencerkan
menjadi
konsentrasi
5%,10%,
15%, dan 20%
2. Kebersihan Mahkota gigi Mikroskop Kebersihan Skala Kategorik
daerah premolar daerah sepertiga
sepertiga dipotong, saluran akar
apikal kemudian diukur
saluran dipreparasi menggunakan
akar menggunakan skala kriteria
teknik crown visual yang
down. Sampel dijelaskan oleh
kemudian Torabinejad,
diirigasi yaitu :
menggunakan 1 = No smear
ekstrak kulit layer. Tidak
jeruk lemon terdapat smear
(Citrus limon) layer pada
dengan permukaan
konsentrasi saluran akar,
5%, 10%, tubulus dentin
15%, 20%, bersih dan
dan terbuka.
menggunakan 2 = Moderate
EDTA 17%. smear layer.
Kebersihan Beberapa smear
daerah layer terlihat
sepertiga pada permukaan
saluran akar saluran akar dan
kemudian terdapat debris
 diamati pada tubulus
menggunakan dentin.
mikroskop. 3 = Heavy smear
layer. Seluruh
permukaan
saluran akar dan
tubulus dentin
tertutupi oleh
smear layer.

3.7 Alat dan Bahan Penelitian

3.7.1 Alat

1. Alat tulis

2. Handscoon

3. Timbangan

4. Blender (HR2157/90, Philips, Belanda)

5. Pisau

6. Evaporator

7. Tabung reaksi

8. Mikromotor (SAESHIN. Korea)

9. Hand-piece low speed

10. Diamond bur

11. Separating disc

12. Jangka sorong

13. K-file

14. Protaper Universal (Dentsply Maillefer, Switzerland)

 15. Jarum irigasi

16. Paper point

17. Measuring Microscope (STM6-LM Olympus. Germany)

3.7.2 Bahan

1. Gigi premolar mandibula

2. Etanol 96%

3. Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon)

4. EDTA 17%

5. Wax merah Hiflex®

3.8 Prosedur Penelitian

3.8.1 Pembuatan Ekstrak Kulit Jeruk Lemon (Citrus limon)46

1. Kulit jeruk lemon (Citrus limon) sebanyak 20kg yang telah dikumpulkan

dicuci, lalu dipotong menjadi ukuran yang lebih kecil.

2. Kulit jeruk lemon (Citrus limon) dikeringkan lalu dimasukkan oven

dengan suhu 50oC selama 1 – 2 hari. Kulit jeruk lemon (Citrus limon)

dinyatakan sudah kering apabila muncul kerutan pada permukaan

kulitnya.

3. Kulit jeruk lemon (Citrus limon) yang telah kering dihaluskan

menggunakan blender kemudian disaring lalu disimpan di wadah tertutup

 4. Simplisia kulit jeruk lemon (Citrus limon) ditambahkan pelarut etanol

96%, lalu didiamkan selama 24 jam pada suhu ruangan, kemudian

disaring menggunakan kertas saring dan diperoleh filtrat

5. Filtrat diuapkan menggunakan rotary evaporator hingga diperoleh ekstrak

kulit jeruk lemon (Citrus limon) kental dengan konsentrasi 100%.

3.8.2 Pengenceran Ekstrak Kulit Jeruk Lemon (Citrus limon)

Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) dengan konsentrasi 5%, 10%, 15%,

dan 20% dapat diperoleh dari proses pengenceran menggunakan rumus berikut

M1 × V1 = M2 × V2

Keterangan:

M1 : Konsentrasi awal ekstrak kulit jeruk lemon (%)

V1 : Volume awal ekstrak kulit jeruk lemon (ml)

M2 : Konsentrasi akhir ekstrak kulit jeruk lemon (%)

V2 : Volume akhir ekstrak kulit jeruk lemon (ml)

Ekstrak kulit jeruk lemon dengan konsentrasi 100% kemudian diencerkan dengan

melarutkan akuades, sehingga didapatkan ekstrak kulit jeruk lemon dengan

konsentrasi 5%, 10%, 15%, dan 20%.

1. Ekstrak kulit jeruk lemon 5%

100% × V1 = 5% × 50ml

V1 = 2,5ml
 Sebanyak 2,5ml ekstrak kulit jeruk lemon diencerkan dengan 47,5ml akuades,

sehingga hasil volume larutan menjadi 50ml

2. Ekstrak kulit jeruk lemon 10%

100% × V1 = 10% × 50ml

V1 = 5ml

Sebanyak 5ml ekstrak kulit jeruk lemon diencerkan dengan 45ml akuades,

sehingga hasil volume larutan menjadi 50ml

3. Ekstrak kulit jeruk lemon 15%

100% × V1 = 15% × 50ml

V1 = 7,5ml

Sebanyak 7,5ml ekstrak kulit jeruk lemon diencerkan dengan 42,5ml akuades,

sehingga hasil volume larutan menjadi 50ml

4. Ekstrak kulit jeruk lemon 20%

100% × V1 = 20% × 50ml

V1 = 10ml

Sebanyak 10ml ekstrak kulit jeruk lemon diencerkan dengan 40ml akuades,

sehingga hasil volume larutan menjadi 50ml

3.8.3 Preparasi Spesimen

1. 30 buah gigi premolar dibersihkan lalu direndam dalam larutan NaCl

0,9% dan disimpan di dalam botol kaca kemudian disimpan dalam lemari

pendingin sampai dengan gigi tersebut digunakan untuk penelitian.

2. Seluruh mahkota gigi premolar dipotong menggunakan diamond

separating disc untuk memisahkan mahkota dari akar giginya dan

menyisakan akar gigi sepanjang 13mm

3. Mengambil seluruh jaringan pulpa dan dentin dengan menggunakan jarum

barbed broach dengan cara memasukkan jarum ke dalam saluran akar

hingga mencapai konstriksi apikal, kemudian pengangkatan jaringan pulpa

dilakukan dengan gerakan memutar searah jarum jam dan menarik ke arah

koronal

4. Melakukan irigasi dengan larutan NaOCl 5,25% sebanyak 5ml selama 1

menit

5. Penentuan panjang kerja dilakukan menggunakan k-file #10 lalu diukur

menggunakan endogauge

6. Irigasi awal sebanyak 5ml per larutan dilakukan pada kelompok A

menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk (Citrus limon)

5%, kelompok B menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit

jeruk (Citrus limon) 10%, kelompok C menggunakan larutan NaOCl

5,25%dan ekstrak kulit jeruk (Citrus limon) 15%, kelompok D

menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk (Citrus limon)

20%, dan pada kelompok E menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan

EDTA 17%, dan pada kelompok F menggunakan larutan NaOCl 5,25%

dan akuades. Irigasi antara NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk lemon

(Citrus limon) dilakukan langsung tanpa pembilasan

7. Saluran akar dipreparasi menggunakan teknik crown down menggunakan

protaper for hand use. Preparasi dimulai dari K-file #10 untuk

mendapatkan jalur yang tepat (glide path), dilanjutkan dengan penggunaan

protaper yang dimulai dengan file S1 tanpa tekanan. Irigasi dilakukan

menggunakan NaOCl 5,25% dan rekapitulasi menggunakan K-file #10.

Preparasi dilanjutkan dengan file S2, F1, F2, dan F3, lalu dilakukan irigasi

menggunakan NaOCl 5,25%

8. Irigasi akhir dilakukan sebanyak 5ml per larutan irigasi, pada kelompok A

menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus

limon) 5%, kelompok B menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak

kulit jeruk lemon (Citrus limon) 10%, kelompok C menggunakan larutan

NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) 15%,

kelompok D menggunakan larutan NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk

lemon (Citrus limon) 20%, pada kelompok E menggunakan larutan

NaOCl 5,25% dan EDTA 17%, dan pada kelompok F menggunakan

larutan NaOCl 5,25% dan akuades untuk membersihkan daerah sepertiga

apikal saluran akar. Irigasi antara NaOCl 5,25% dan ekstrak kulit jeruk

lemon (Citrus limon) dilakukan langsung tanpa pembilasan

9. Sampel dikeringkan menggunakan paper point selama 10 detik

10. 30 buah sampel gigi dipotong dengan arah mesial distal, sehingga

didapatkan dua bagian akar (bukal dan lingual), sehingga sampel

penelitian menjadi 60 buah.

 11. 60 buah sampel gigi yang telah kering disimpan dalam inkubator selama

24 jam

12. 60 sampel gigi ditanam ke dalam balok wax merah, kemudian penilaian

kebersihan daerah sepertiga apikal saluran akar dilakukan menggunakan

mikroskop dengan perbesaran 1000x, oleh 2 orang pengamat.

3.8.4 Evaluasi Spesimen

Akar gigi premolar yang sudah diirigasi, dipotong secara longitudinal

sehingga akar terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian bukal dan lingual. Akar gigi

premolar diberi tanda pada panjang 4mm dan 8mm menggunakan diamond bur,

sehingga akar gigi terbagi menjadi tiga bagian yaitu sepertiga koronal, sepertiga

tengah dan sepertiga apikal. Spesimen sepertiga apikal akar gigi disimpan selama 24

jam dalam inkubator.

Penilaian kebersihan daerah sepertiga saluran akar dilakukan menggunakan

mikroskop. Kebersihan daerah sepertiga saluran akar diukur menggunakan skala

kriteria visual yang dijelaskan oleh Torabinejad, yaitu:44

1 = No smear layer. Tidak terdapat smear layer pada permukaan saluran akar, tubulus

dentin bersih dan terbuka.

2 = Moderate smear layer. Beberapa smear layer terlihat pada permukaan saluran

akar dan terdapat debris pada tubulus dentin.

3 = Heavy smear layer. Seluruh permukaan saluran akar dan tubulus dentin tertutupi

oleh smear layer.

 3.9 Dummy Table

Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kontrol Kontrol

A B C D Positif Negatif
B L B L B L B L B L B L
Kebersihan
daerah 1/3
apikal saluran
akar
Tabel 3. Tabel Hasil Penelitian

Keterangan

Kelompok uji A: Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) 5%

Kelompok uji B: Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) 10%

Kelompok uji C: Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) 15%

Kelompok uji D: Ekstrak kulit jeruk lemon (Citrus limon) 20%

Kelompok uji E: EDTA 17% (Kontrol positif)

Kelompok uji F: Akuades (Kontrol negatif)

3.10 Analisis Data

Analisis data dilakukan menggunakan uji Kappa untuk menyatakan

konsistensi pengukuran yang dilakukan oleh dua orang pengamat, kemudian

dilanjutkan dengan uji Kruskal-Wallis untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan

pada semua kelompok secara keseluruhan. Uji Mann-Whitney dilakukan untuk

mengetahui perbedaan masing – masing kelompok. Uji median masing – masing

kelompok dilakukan untuk mengetahui kelompok mana yang menunjukkan

konsentrasi ekstrak paling efektif.

 3.11 Alur Penelitian

Pembuatan ekstrak kulit Persiapan sampel

jeruk lemon (Citrus
limon) konsentrasi 5%, (n=30)
10%, 15%, dan 20%

Preparasi saluran akar dilakukan dengan

teknik crown down dan setiap pergantian
K-files dilakukan irigasi

Kelompok Kelompok
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok uji E uji F
uji A (n = 5) uji B (n = 5) uji C (n = 5) uji D (n = 5) (Kontrol (Kontrol
positif) (n = negatif) (n =
5) 5)

Akar gigi dipotong

menjadi dua bagian
yaitu bukal dan lingual

Evaluasi Spesimen

Hasil Pengukuran

Analisis Data
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ingle JI, Rotsein I. Ingle's Endodontics 7th Edition. Hamilton, Ontario: BC

Decker; 2019.

2. Azim, Adham A, dkk. Efficacy of 4 Irrigation Protocols in Killing

Bacteria Colonized in Dentinal Tubules Examined by a Novel Confocal

Laser Scanning Microscope Analysis. J Endod. 2016; Vol 42 (6): 928-934

3. Torabinejad M, Walton RE. Endodontics, principles and practice 5th

Edition. St. Louis, Missouri: Sanders, Elseviers Inc; 2015.

4. Beraldo, Angelo Jose da Silva, dkk. Scanning Electron Microscopic

Evaluation of Smear Layer Removal Using Isolated or Interweaving

EDTA with Sodium Hypochlorite. Iranian Endodontic Journal. 2017; Vol

12 (1): 55-59

5. Castagnola, R, dkk. Efficacy of three different irrigation techniques in the

removal of smear layer and organic debris from root canal wall: a

scanning electron microscope study. Giornale Italiano di Endodonzia.

2014; 28: 79-86

6. Mohammadi, Zahed, dkk. Ethylenediaminetetraacetic acid in endodontics.

European Journal of Dentistry. 2013; Vol 7 (1): 5135-5142

7. Fernandez, Maribel Linan, dkk. In vitro study of erosion caused by EDTA

on root canal dentin. Revista Odontologica Mexicana. 2012; Vol 16 (1): 8-

13
8. Aranda-Garcia AJ, dkk. Effect of Final Irrigation Protocols on

Microhardness and Erosion of Root Canal Dentin. Microscopy Research

and Technique. 2013; Vol 76: 1079-1083

9. Alharbi, Abdulazizalfi, dkk. Herbal Endodontic Irrigants. International

Journal of Preventive and Clinical Dental Research. 2017; Vol 4 (4): 311-

314

10. Kanse, N, dkk. A Review on Citric Acid Production and Its Applications.

International Journal of Cuurent Advanced Research. 2017; Vol 6 (9):

5880-5883

11. Gusiyska A, dkk. Effective root canal irrigation – a key factor of

endodontic treatment – review of the literature. International Journal of

Recent Scientific Research. 2016; Vol 7 (4): 9962-9970

12. Mohammadi, Zahed, dkk. Smear Layer Removing Ability of Root Canal

Irrigation Solutions : A Review. The Journal of Contemporary Dental

Practice. 2019; Vol 20 (3): 395-402

13. Ahir B, dkk. Smear Layer Removal Efficacy of Different Irrigating

Solutions: A Comparative Scanning Electron Microscope Evaluation.

Indian Journal of Dental Research. 2014; Vol 25 (5): 617-622

14. Mello J, dkk. Efficacy of Sodium Hypochlorite,

Ethylenediaminetetraacetic acid, Citric acid and Phosporic acid in

Calcium Hydroxide Removal from The Root Canal: A Microscopic

Cleanliness Evaluation. OOOOE. 2011; Vol 112 (6): 820-824

15. Hariharan VS, dkk. Efficacy of Various Root Canal Irrigants on Removal

of Smear Layer in The Primary Root Canals after Hand Instrumentation:

A Scanning Electron Microscopy Study. Journal of Indian Society of

Pedodontics and Preventive Dentistry. 2010; Vol 28 (4): 271-77

16. Hardhitari R, Kamizar, Sumawinata N. Effects of 2.625% NaOCl - 20%

Citric Acid and 2.625% NaOCl - 17% EDTA on Cleanliness of Smear

Layer on Apical One Third. J Phys Conf Ser. 2018; Vol 1073 (6): 1-9

17. Guven EP. Root Canal Morphology and Anatomy. Intech Open. 2019: 1-9

18. Estrela C, dkk. Common Operative Procedural Errors and Clinical Factors

Associated with Root Canal Treatment. Brazilian Dental Journal. 2017;

Vol 28 (2): 179-190

19. Cohen S, Hargreaves KM. Pathway of the Pulp 11th Ed. Mosby Elsevier;

2016

20. Al-Hashimi R, Al-Huwaizi H. Standarized Protocol for Endodontic

Treatment (Iraqi Endodontic Society). Iraqi Dental Journal. 2015; Vol 37

(2): 69-72

21. Ahmed HM. Elective Root Canal Treatment: A Review and Clinical

Update. ENDO (Lond Engl). 2014; Vol 8 (2): 139-144

22. Estrela C, dkk. Characterization of Successful Root Canal Treatment.

Brazilian Dental Journal. 2014; Vol 25 (1): 3-11

23. Munawwar M, Munir MB, Sajid M. Comparison of Step-Down Versus

Step-Back Hand Preparation Technique of Root Canals. ASH & KMDC.

2019; Vol 24 (1): 45-50

24. Kumar P, dkk. The Effect of Four Commonly used Root Canal Irrigants

on the Removal of Smear Layer: An In-vitro Scanning Electron

Microscope Study. Journal of International Oral Health. 2015; Vol 7 (9):

88-93

25. Kiran S, dkk. Comparative Evaluation of Smear Layer and Debris on the

Canal Walls prepared with a Combination of Hand and Rotary ProTaper

Technique using Scanning Electron Microscope. The Journal of

Contemporary Dental Practice. 2016; Vol 17 (7): 574-581

26. Alamoudi RA. The Smear Layer in Endodontic: To keep or remove – an

updated overview. Saudi Endodontic Journal. 2019; Vol 9 (2): 71-81

27. Paragliola R, dkk. Comparison of Smear Layer Removal using Four Final-

rinse Protocols. International Dentistry African Edition. 2011; Vol 1 (4):

1-6

28. Topbas C, Adiguzel O. Endodontic Irrigation Solutions: A Review.

International Dental Research.2017; Vol 7 (3): 54-61

29. Abraham S, dkk. Endodontic Irrigants: A Comprehensive Review. Journal

of Pharmaceutical Sciences and Research. 2015; Vol 7 (1): 5-9

30. Arias-Moliz MT, dkk. Irrigating Solutions in Root Canal Treatment. Endo

Ept. 2019; Vol 13 (2): 131-146

31. Basrani, Bettina. Endodontic Irrigations. Canada: Springer; 2015.

32. Doumani M, dkk. A Review: The Applications of EDTA in Endodontics

(Part I). Journal of Dental and Medical Sciences. 2017; Vol 16 (9): 83-85

33. Chaturvedi, Nidhi S. Basketful Benefit of Citrus Limon. International

Research Journal of Pharmacy. 2016; Vol 7 (6): 1-4

34. Rafiq S, dkk. Citrus Peel as a Source of Functional Ingredient: A Review.

Journal of the Saudi Society of Agricultural Sciences. 2018: Vol 17: 351-

358

35. Pathak PD, dkk. Fruit Peel Waste: Charcterization and Its Potential Uses.

Current Science. 2017; Vol 113 (3): 444-454

36. Mahato N, dkk. Citrus Waste Derived Nutra-/pharmaceuticals for Health

Benefits: Current Trends and Future Perspectives. Journal of Functional

Foods. 2018; Vol 40: 307-316

37. Mathew BB, dkk. Phytochemical Analysis of Citrus Limonum Pulp and

Peel. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences.

2012; Vol 4 (2): 269-371

38. Rana S, Dixit S. Screening of Phytochemicals in Citrus Limonum Peel

Extract to Evaluate Its Antimicrobial Potential. International Journal of

Natural Products Research. 2017; Vol 7 (2): 7-16

39. Nwosu FO, Kareem AO. Production of Citric Acid from Lemon and

Cassava Waste Peels. Nigerian Journal of Materials. 2019; Vol 6 (1): 1-7
40. Lestari S, dkk. Potensi Air Perasan Belimbing Wuluh (Averrhoa bilimbi

L) sebagai Bahan Alternatif Dentin Conditioner dalam Perawatan

Konservasi Gigi (In-vitro). Stomatognatic (J.K.G Unej). 2011; Vol 8 (2):

90-95

41. Prado M, dkk. Scanning Electron Microscopic Investigation of the

Effectiveness of Phosphoric Acid in Smear Layer Removal When

Compared with EDTA and Citric Acid. Basic Research Technology.

2011; Vol 37 (2): 255-258

42. Azwanida NN. A Review on the Extraction Methods Use in Medicinal

Plants, Principle, Strength and Limitation. Medicinal and Aromatic Plants.

2015; Vol 4 (3): 1-6

43. Zhang QW, dkk. Techniques for Extraction and Isolation of Natural

Products: A Comprehensive Review. Chinese Medicine. 2018; Vol 13

(20): 1-26

44. Sugiyono. Metodologi Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.

Bandung: Alfabeta; 2015

45. Dennis NY, Prasetia W. The Ability of Root Canal Irrigant with Ethanol

Extract of Lerak Fruit (Sapindus Rarak Dc) in Removing Root Canal

Smear Layer (A SEM Study). IOSR J Dent Med Sci. 2017; Vol 16 (01):

24-30

46. Hindun S, dkk. Potensi Limbah Kulit Jeruk Nipis (Citrus auronfolia)

sebagai Inhibitor Tirosinase. IJPST. 2017; Vol 4 (2): 64-69