LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
a. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
c. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
d. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
e. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
a. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
b. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
c. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
d. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
f. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
g. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
h. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
i. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
j. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
e. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
f. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
g. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
h. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
k. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
l. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
m. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
n. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
o. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
i. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
j. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
k. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
l. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
p. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
q. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
r. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
s. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
t. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
m. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
n. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
o. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
p. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
u. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
v. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
w. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
x. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
y. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
q. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
r. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
s. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
t. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
z. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
aa. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
bb. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
cc. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
dd. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
u. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
v. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
w. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
x. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
ee. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
ff. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
gg. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
hh. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
ii. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
y. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
z. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
aa. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
bb. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
jj. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
kk. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
ll. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
mm. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
nn. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
cc. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
dd. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
ee. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
ff. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
oo. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
pp. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
qq. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
rr. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
ss. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
gg. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
hh. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
ii. Perkusi, yaitu ketukan ringan menggunakan
ujung instrument pada gigi keluhan di arah
insisal/oklusal
jj. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿
 LEMBAR PENILAIAN

Nama Mahasiswa:

No Skor
Aspek Penilaian Keterangan
. 0 1 2
1. Memverbalkan proses anamnesis 0: tidak ada pertanyaan
yang diberikan ke pasien
Jenis pertanyaan berikut yang ditanyakan operator 1: hanya 1 – 4
ke pasien: pertanyaan serupa yang
tt. Dimana lokasi gigi keluhan ditanyakan ke pasien
uu. Kapan keluhan pertama kali dirasakan 2: kelima jenis
vv. Separah apa keluhan/rasa sakitnya pertanyaan serupa
ww. Apa yang memperparah rasa sakit ditanyakan lengkap ke
xx. Berapa lama keluhan dirasakan, apakah pasien
langsung reda bila rangsang hilang atau
bertahan/perlahan reda?
2. Memverbalkan pemeriksaan intra oral 0: tidak memverbalkan
1: memverbalkan 1 – 3
Jenis pemeriksaan berikut yang disebutkan oleh jenis pemeriksaan serupa
operator: dengan keterangan yang
kk. Kedalaman karies, menggunakan sonde/probe cukup lengkap
ll. Termal dingin, menggunakan aerosol dingin 2: memverbalkan
(chloretyl) yang disemprotkan pada cotton pemeriksaan intra oral
pellet dan ditempelkan ke permukaan gigi lengkap beserta
keluhan yang sudah dikeringkan keterangannya
mm. Perkusi, yaitu ketukan ringan
menggunakan ujung instrument pada gigi
keluhan di arah insisal/oklusal
nn. Tekan/gigit, pasien diminta untuk menggigit
cotton roll/ujung instrument pada gigi
keluhan
3. Memverbalkan diagnosis penyakit 0: tidak memverbalkan,
atau memverbalkan
Harap sesuaikan diagnosis pulpa dan periapikal diagnosis tapi salah
menurut American Association of Endodontics 1: memverbalkan benar
tapi tidak lengkap
2: memverbalkan benar
dan lengkap
4. Memverbalkan rencana perawatan terhadap gigi 0: tidak memverbalkan,
yang dikeluhkan pasien atau memverbalkan
rencana perawatan tapi
tidak sesuai indikasi
1: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi tapi tidak
menjelaskan, atau
menjelaskan secara
singkat saja
2: memverbalkan
rencana perawatan sesuai
indikasi dan
menjelaskannya cukup
rinci (jenis bahan yang
digunakan, teknik)
❑
Skor = 8 x 100=¿