Formulir Penilaian Fresh Case (minggu 2-3)

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku FKIK UAJ

Nama Mahasiswa : Penilai :

NIM Mahasiswa : Periode :
Stase : Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku Hari & Tangggal :
Kasus :

Kompetensi Bobo
0 1 2 3 Skor
t
Wawancara Mahasiswa tidak Mahasiswa mampu melakukan Mahasiswa melakukan wawancara psikiatri yang
Psikiatri mampu melakukan namun kurang lengkap terstruktur dan lengkap yang meliputi semua poin
wawancara psikiatri di bawah ini:
yang terstruktur 1. Identitas (nama, umur, status menikah,
pekerjaan)
2. Keluhan utama dan keluhan tambahan (dengan
onset)
3. Riwayat gangguan sekarang 3
4. Riwayat gangguan sebelumnya
5. Riwayat gangguan mental dalam keluarga
6. Riwayat pengobatan yang sudah dijalani
Identifikasi Mahasiswa tidak Mahasiswa melakukan Mahasiswa melakukan Mahasiswa melakukan identifikasi psikopatologi
Psikopatologi melakukan identifikasi identifikasi psikopatologi yang yang relevan dengan kasus dan lengkap
identifikasi psikopatologi namun relevan dengan kasus namun
2
psikopatologi kurang relevan kurang lengkap
yang relevan dengan kasus
dengan kasus
Menentukan Mahasiswa tidak Mahasiswa Mahasiswa mampu Peserta ujian mampu menyebutkan diagnosis kerja
diagnosis kerja dapat menentukan satu menyebutkan diagnosis kerja DAN
dan diagnosis menentukan atau dua diagnosis dengan benar Dua diagnosis banding dengan benar
banding diagnosis kerja banding benar Dan
maupun diagnosis atau Satu diagnosis banding dengan 2
 banding dengan Menyebutkan benar
benar diagnosis kerja
sebagai salah satu
diagnosis banding

Menerapkan Mahasiswa hanya Mahasiswa Mahasiswa menerapkan Mahasiswa menerapkan prinsip-prinsip Komunikasi
Prinsip menerapkan menerapkan prinsip- prinsip-prinsip komunikasi dan dan melakukan Edukasi pada pasien yang relevan
Komunikasi dan prinsip-prinsip prinsip komunikasi melakukan 1-2 poin edukasi dengan kasus dan lengkap
Edukasi pada kmunikasi dan melakukan pada pasien yang relevan Prinsip-prinsip Komunikasi:
pasien edukasi pada pasien dengan kasus  Mampu membina hubungan yang baik secara
namun kurang verbal dan non-verbal (ramah, terbuka,
relevan dengan kasus kontak mata adekuat, memberi salam dan
empati, komunikasi dua arah, responsif)
 Mampu memberikan kesempatan pada pasien
bercerita dan mengarahkan cerita
 Mampu membuat pasien dalam membuat
keputusan klinik dan pemeriksaan klinik 1
Edukasi:
 Menjelaskan pada pasien tentang kondisi yang
dialami (bentuk gangguan) dan gejala-gejalanya
 Menjelaskan peran kepatuhan pengobatan dan
minum obat teratur
 Menjelaskan hal-hal yang dapat dilakukan
untuk membantu perbaikan gejala secara
nonfarmakologis (misalnya sesuai strategi
coping pasien, atau sleep hygiene pada kasus
sulit tidur)
Perilaku Mahasiswa tidak Mahasiswa melakukan Mahasiswa melakukan perilaku Mahasiswa melakukan perilaku profesional semua 1
profesional melakukan perilaku profesional 1- profesional 3-4 poin item di bawah ini secara lengkap di bawah ini:
perilaku 2 poin o Melakukan tindakan secara hati-hati dan
profesional teliti sehingga tidak membahayakan pasien
dan dirinya sendiri
o Melakukan tindakan sesuai prioritas
o Menunjukkan rasa hormat pada pasin
o Mengetahui keterbatasan dan merujuk atau
melakukan konsultasi jika diperlukan atau
 kondisi makin memburuk
Nilai=(total skor/27)x100=
Masukan untuk Mahasiswa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,………………………………….

Penilai,

( )