SURAT PENGANTAR

PEMERIKSAAN HBA1C DI PT. PRODIA PALOPO

UNTUK PESERTA PROLANIS DM

Yth. PT. Prodia Widya Husada

Cabang Palopo
Di -
Tempat

Mohon dilakukan Pemeriksaan HBA1C bagi peserta Prolanis dengan diagnosa Diabetes
Mellitus :
Nama Peserta :
Nomor Kartu JKN-KIS :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Klub Prolanis :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Lingkar Perut :
Demikian atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih

Palopo, 2018
Dokter Penanggungjawab
Klub Prolanis

(…………………………)

Catatan :
1. Lampirkan Fotocopy Kartu JKN-KIS dan KTP
2. Peserta belum melakukan pemeriksaan yang sama 6 bulan sebelumnya
 SURAT PENGANTAR
PEMERIKSAAN RUTIN PROLANIS DI PT. PRODIA PALOPO
UNTUK PESERTA PROLANIS HT

Yth. PT. Prodia Widya Husada

Cabang Palopo
Di -
Tempat

Mohon dilakukan Pemeriksaan kimia darah, meliputi: microalbuminuria, ureum, kreatinin,

kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida bagi peserta Prolanis dengan
diagnosa Diabetes Mellitus dan HT:

Nama Peserta :
Nomor Kartu JKN-KIS :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Klub Prolanis :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :

Lingkar Perut :
Demikian atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih

Palopo, 2018
Dokter Penanggungjawab
Klub Prolanis

(…………………………)

Catatan :
1. Lampirkan Fotocopy Kartu JKN-KIS dan KTP
2. Peserta belum melakukan pemeriksaan yang sama 1 tahun sebelumnya
 SURAT PENGANTAR
PEMERIKSAAN RUTIN PROLANIS DI PT. PRODIA PALOPO
UNTUK PESERTA PROLANIS DM DAN HT

Yth. PT. Prodia Widya Husada

Cabang Palopo
Di -
Tempat

Mohon dilakukan Pemeriksaan HBA1c dan kimia darah, meliputi: microalbuminuria, ureum,
kreatinin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida bagi peserta
Prolanis dengan diagnosa Diabetes Mellitus dan HT:

Nama Peserta :
Nomor Kartu JKN-KIS :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Klub Prolanis :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :

Lingkar Perut :
Demikian atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih

Palopo, 2018
Dokter Penanggungjawab
Klub Prolanis

(…………………………)

Catatan :
1. Lampirkan Fotocopy Kartu JKN-KIS dan KTP
2. Peserta belum melakukan pemeriksaan yang sama 1 tahun sebelumnya