BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan pasien
berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien. Triase di IGD
adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan
Circulation). Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. 1.Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan
ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan
survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang
terbatas.

B. RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit

1. Di dalam Rumah Sakit RSUD OKU TIMUR

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau perawat
yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah
sakit.

C. JENIS – JENIS TRIASE

Adapun jenis yang ada di dalam Rumah SakiT RSUD OKU TIMUR adalah
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency ) dengan
tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana pasien yang
datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan
kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

D. PELAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter  jaga IGD atau
perawatyang kompeten di ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan di
luar atau di depan IGD

 
 BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE

 
I. Keadaan sehari hari
Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien
pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD
dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat ke gawat
daruratannya). Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).

A.Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1.Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi, danpalpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi.

b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.

c. Fiksasi leher

d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien denga Multi
trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavicula
 
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a.Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot otot
tambahan dan tanda tanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt.
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigen c.
 
c. Evaluasi
 
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a.Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang interna
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak
di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda untuk
memerlukan resusitasi masif segera.
  Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah serta konsultasi
pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel darah
untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 buka mata dengan panggilan
2 buka mata dengan rangsangan nyeri
1 tidak ada respon

Verbal : 5 orientasi baik

4 berbicara bingung
3 berbicara tidak jelas
2 hanya merintih
1 tidak ada respon

Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah

5 bergerak terhadap nyeri
4 leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1 tidak ada respon
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda tanda
lateralisasi
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

2 Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang lain
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang hangat

B. Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya) (form terlampir)

RESUSITASI

Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan

SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih
dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :
Airway : ada sumbatan
Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran : GCS < 9
 EMERGENT

Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak segera

ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan kategori“GAWAT
DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan
mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.

Penilaian :
Airway : ada ancaman sumbatan
Breathing : takipnoe , ada wheezing
Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran : GCS 9 - 12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT :Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi organ.
Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “DARURAT TIDAK GAWAT” yang
membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan penanganan dalam waktu 3  –5
menit
 
Penilaian :
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : normal, ada wheezing
Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut  jantung normal dan
memerlukan tindakan observasiataupun tidak
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : frekwensi napas normal
Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs

Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit.
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan menetapkan
kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien :

Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu tindakan
segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka
superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak
segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera abdoment tanpa
shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa
gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan
tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas ,
syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% , penurunan status
mental

Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup sangat
kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal di
tempatkan di kamar mayat
 BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit RSUD OKU TIMUR adalah
formulir assesmen medis dan keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat Sedangkan
dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.
PANDUAN TRIASE