FORMULIR PENYIMPANAN

BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : TGL LAHIR :

NOMOR RM :

Kondisi Barang
No. Jenis Harta / Benda Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Semarapura, .................................................

Petugas Saksi I Saksi II,

RSU Permata Hati Pasien/keluarga Pasien

......................................... …... …………………….. …………………………………

Catatan :

Dalam keadaan khusus bila pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari RSU Permata Hati