Anda di halaman 1dari 4

Form Pencatatan

Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, Darah, Produk


darah,Pengambilan Spesimen dan Pemberian Diet
Ruang/ Unit / Bagian : __________________Bulan : __________________

KETEPATAN
WARNA GELANG SESUAI IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM
NO PEMBERIAN OBAT
JENIS KELAMIN
TANGGAL RESPONDEN
(Biru=Laki-Laki,
(PasienBaru) NAMA TANGGAL
Pink=Perempuan) NO. RM
PASIEN LAHIR

Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Verifikasi / Validasi :
Form Pencatatan
Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, Darah, Produk
darah,Pengambilan Spesimen dan Pemberian Diet
Ruang/ Unit / Bagian : __________________Bulan : __________________

KETEPATAN
WARNA GELANG SESUAI IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM
NO PEMBERIAN DARAH,PRODUK DARAH
JENIS KELAMIN
TANGGAL RESPONDEN
(Biru=Laki-Laki,
(PasienBaru) NAMA TANGGAL
Pink=Perempuan) NO. RM
PASIEN LAHIR

Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Verifikasi / Validasi :
Form Pencatatan
Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, Darah, Produk
darah,Pengambilan Spesimen dan Pemberian Diet
Ruang/ Unit / Bagian : __________________Bulan : __________________
KETEPATAN
WARNA GELANG SESUAI IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM
NO PENGAMBILAN SPESIMEN
JENIS KELAMIN
TANGGAL RESPONDEN
(Biru=Laki-Laki,
(PasienBaru) NAMA TANGGAL
Pink=Perempuan) NO. RM
PASIEN LAHIR

Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Verifikasi / Validasi :
Form Pencatatan
Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, Darah, Produk
darah,Pengambilan Spesimen dan Pemberian Diet
Ruang/ Unit / Bagian : __________________Bulan : __________________
KETEPATAN
WARNA GELANG SESUAI IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM
NO PEMBERIAN DIET
JENIS KELAMIN
TANGGAL RESPONDEN
(Biru=Laki-Laki,
(PasienBaru) NAMA TANGGAL
Pink=Perempuan) NO. RM
PASIEN LAHIR

Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Verifikasi / Validasi :

Anda mungkin juga menyukai