PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAT KECAMATAN RAHONG UTARA Alamat; Purang, eee Purang, 25 Mei 2022 Nomor — : 00S/71//v2022 Kepada Yth, Lampiran : 1(satu)Jepitan Kepala Desa desa Plot STBM) di wilayah : kerja kecamatan Rahong Utara Perihal = Kegiatan Pemicuan STBM inklusi Ditempat Dengan hormat, Bersama ini kami mau memberitahuakan bahwa akan diadakan kegiatan Pemicuan STBM Inklusi (Pemicuan STBM kaum disabilitas) di desa bapak. Adapun jadwal kegiatan (terlampir). Demikian surat pemberitahuan ini dibuat dan atas perhatiannya disampaikan limpah terima Kasih. NIP.19700224199703 1 005Lampiran; Daftar Peserta kegiatan pemicuan STBM inklusi NO Instansi Jumlah Peserta Keterangan 1 | Fasilitator 4 Orang 2 | Tim STBM Desa 2 Orang 3. | Kaum Difable 5 Orang 4. | Pendamping kaum difable 5 Orang 5. | TPK 1 Orang TOTAL 17 OrangINFORM CONSENT Pernyatoon Persetujuan Anak & Orang Muda serta Wali Pertindungan dan Prtisipasi {Lembar ini adalah suatu dokumen yang menyatakan kesediaan/persetujuan anak, Orang muda dan orangtia/wall untuk berpartisipasi dalam kegiatap atau program terkait, Nama ProgranvKeglatan —ARRSIAQBIY PSMICUAND STEM KHLUSEE Waktu AQ Dipl toa. | Nama Anak? wititeidue R- Gangilat_ Nama orangtua/wall: HENORiKus BIRU Jenis Kelamin : . Jenis Kelamin : 1. Perempuan, Qakiiaxi 11. Perempuan QD akitaki ‘Umur/{tangga-bulantahun): 14/22 03 , 2008 ‘Umur/{tanggal-bulan-tahun) : /o7, loy G78 Aumat Beoeina ‘Aamat: te 5 Aoirauacole Dea: — Gopoiang kor Kecamatin’ pate ukaca. Kecamatan_: (2a bare Jawablah Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini (YA atau TIDAK) 1 Apakah anda SETUJU MENGIKUTI ‘kegiatan ini ? (A |2 | Apakah anda SETUIU DIWAWANCARAI dan pengalamannya didengarkan, ee | dicatat, direkam dan dipublikasikan? iG [3 Apakah anda SETUIU bila pengalamannya dipubicasikan Kemudlan? aoa 4 _| Apakah anda SETUIU untuk diFOTO? A 5 | Apakah anda SETUJU untuk di REKAM VIDEO dalam kegiatan ini? Ae [6 | Apakah anda SETUIU bila karya, gambar, foto dan penampilan kalian dipublikasikan di media massa seperti Koran, televise dan website? iz 7 | Apakah orangtua atau wali mengetahui dan memahami resiko (bila ada) A ketika anda it kegiatan i i | Apakah orangtua atau wali mengetahul dan mengizinkan anda Tat dalam 7A* [| keaiatan nia DEMIKIAN LEMBARAN INI DIBUAT DALAM RANGKA PERLINDUNGAN DAN PARTISIPAS! ANAK ORANG UDA DAN PENYELENGGARAAN KEBUAKAN ORGANISASI PLAN INTERNATIONAL INDONESIA DALAM UPAYA MEMASTIKAN ANAK DAN ANAK MUDA AMAN DAN TERLINDUNGI. Persetujuan Anak/ Persetujuan Orangtua/wali Di Ketahui Oleh Pendamping/Staf yang i tunjf sebagai Focal Point | , i ai Sn | Aap E a5 iTriduc Rs Bomgyit eats &Ru- ‘Tanda tangan/cap jempol | tendabngn/cap emo! edatangan/capjempol j (Tanggal: (8 mei 2022 | Tanggal: (8 Er 2522 Tangoak_ (Hey JOLZ.Jadwal Kegiatan Pemicuan STBM Inklusi No | Nama Ie raearoeneetacons Gaeines aaa 1 Desa Pony Lenger 1 thu Yan | 2 Pa. Ans | 3. thu Sefni 4 Thu Kortin Tim 1 Thu Rade 2 Pa Firgt Pads | 4 Pa Yones Thu Yanti | : [bn tubs Selasa,02 - 06-2022 rapes | You Ansi | Tou Korhn Senin, Gf «05-2022 - Ibu Rade Pa Firgi fa Ads Pa. Yones awe le \4 j Ltaeg Bua Solana, 9} 06-2022 , | i { j L NIP 19700224 199703 1 005