PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR INAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH ‘Den. Sumbergiagan Ds. Tanlungherongo Kee. Pacet Kab, Moker. Telp (0321) 69044, ax (0121 9037, Koc Poa (61974) \Viebate mw resumberglaath jstimprex. go kl Email ak sumberlayahyahoe.coid MOJOKERTO 48> FRM 22/Rev.1/2019 SUDAH DIINFORMASIKAN Planes “ | > Wewandara fwayal panyakit& pameriksaan Fisk ee + _Pemeniksaan penunjang fader yr [FT indikasi Tindakan 1 [aa Raatery 000 rye | | ‘5 Tata Cara at BR Peltuee um ie, | 6 | Tujuan oY Fonrrtewn pour ye i nere Ry (shee aw 8 | Komplikasi ny ok uy 3 | Prognosis ee & 70 | Alteratif Tindakan jam ddan Resiko Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara, benar dan jelas pis ee mernotian tosoripel ut bataye ton ace ocsenl e pasien dan atau keluerganya sedemikian rupa sehingga telah memaheminya ‘Dengan int manyatakan bahwa saya telah menetima inforres) sebagainana adanya di atas yang sudah ceri tanda v di kolom kanannya dan saya telah memahaminya, Bila pasien tidak Kompelen alau tidak may menerima informasi, maka penerima terdekat 52021TT Fn PERSETUJAN TINDAKAN .. ‘Yang bertanda tangan di bawab ini Nama Suna t®?. ‘Umuridenis Ketamin pS ins ‘Alamat TLAQAM. : Pekerjaan 5 A OSUWAB Qe nen senna selaku [] Dirisendii [7] Suami Ist [] Anak Orang tua Lainya sebutkan.. i fs Dengan ini menyatakan persetujuan untuk di lakukan tindakan .. Nama ‘Umur/Jenis Kelamin : Alamat FLAQ I coe No. RM + soninb G2, 42042., as eee Dan menyatakan bahwa saya teleh menerima informasi mengenal tindakan tersebut diatas. Saya juge diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan saya telah memahaminya ® | Mojokerto, S008. L...n.2080,.. Jam... P/O | ‘Yang takan ‘s ‘Saksi 2 ( ee ; Ae eee PENOLAKAN TINDAKAN.. ‘Yeng bertanda tangan di bawah ini Nama ‘UmuriJenis Kelamin Alamat Pekerjaan selaku 8 ‘Dengan ini menyatakan menolak untuk di lakukan tindakan_ Nama Umuridenis Kelamin Alamat No. RM Dan menyatekan bahwa saya telah menerima informasi mengenai indakan tersebut diatas. Saya juga diber esempatan untuk bertanyal berdiskusi den saya telah memahaminya Mojokerto, ‘Saksi 1 . dam. Yang menyatakan