BERITA ACARA

PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT DAN BHMP

RECALL/PENARIKAN DARI DISTRIBUTOR

Pada hari ini, Senin Tanggal dua puluh delapan Bulan Maret Tahun 2022
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Apt Hery Prambudi S,Si

2. N I P : …………………………………….
3. J a b a t a n : Kepala Instalasi Farmasi RS Sumber Waras

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan RS Sumber Waras
tentang obat Recall /penarikan dari distributor, dengan ini telah melakukan pemeriksaan /
penelitian obat dan perbekalan kesehatan di gudang RS Sumber Waras dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1
(satu) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon ,senin 28 maret 2022

Kepala instalasi farmasi rs sumber waras

Apt,Hery prambudi S.Si,Msc ,

Lampiran BAP obat dan bhmp ygdi Recall/ditarik

BANYAKNYA BANYAKNYA SATUAN NAMA/JENIS KEADAAN KETERANGAN

(DENGAN (DENGAN OBAT OBAT OBAT
ANGKA) HURUF)
1 2 3 4 5 6
512 Lima ratus dua tablet GLQUIDONE Baik Sdh di retur ke vendor
belas
 TANDA TERIMA
NAMA PBF NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
Anugrah argon medica gliquidone 512 recall

YANG MENYERAHKAN TANGGAL : 28 maret 2022 YANG MENERIMA

Zakaria agus