LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI

RUANG OK
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
3 Insiden Operasi salah sisi KTD
4 Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh KTD
pasien setelah operasi
5 Insiden salah Tindakan pada operasi KTD
6 Insiden Kematian di Meja Operasi KTD
7 Insiden Operasi salah orang / pasien KTD
8 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
9 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
10 Insiden konsultasi durante operasi KPC
11 Insiden perluasan operasi KTD
12 Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/KTD
13. Ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi KTD
di instalasi bedah sentral ( IBS)
13 Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD
reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan
EndoTracheal Tube
14 Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan Pad KTD
yang benar
15 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
16 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
17 Lantai licin KPC
18 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
19 Tempat sampah tanpa label KPC
20 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
21 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
22 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
23 Kursi roda tanpa rem KPC
24 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
25 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
26 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
27 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
 LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

RADIOLOGI
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/KTD
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/KTD
3 Insiden kesalahan pemberian label KTC/KTD
4 Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan KTD
hasil ekspertise
5 Insiden reaksi obat kontras KTD
6 Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat KTD
penenang yang melebihi dosis
7 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban KPC
pekerjaan (understaff)
8 Lantai licin KPC
9 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
10 Tempat sampah tanpa label KPC
11 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
12 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety box KPC
13 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan KPC
benar
14 Kursi roda tanpa rem KPC
15 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
16 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
17 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
18 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

GIZI
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden kesalahan jenis diet KTC/KTD
2 Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
3 Insiden kesalahan pemberian diet KTC/KTD
4 Insiden tercemarnya makanan KTD
5 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
6 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
7 Lantai licin KPC
8 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
9 Tempat sampah tanpa label KPC
10 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
11 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
12 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
13 Kursi roda tanpa rem KPC
14 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
15 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
16 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
17 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
18 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI

LABORATORIUM
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
2 Insiden tertukar spesimen pemeriksaan KNC/KTD
3 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD
4 Insiden pelaksanaan ekspertisi hasil KNC/KTD
pemeriksaan laboratorium
5 Insiden kesalahan pengoperasian alat/ bahan KTC/KNC/KTD
tanpa label
6 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
7 Insiden kesalahan golongan darah KNC/KTD
8 insiden kesalahan jenis darah KNC/KTD
9 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD
pemeriksaan
10 Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
11 Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
12 Insiden perbedaan hasil skrining KTD
13 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
14 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
15 Lantai licin KPC
16 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
17 Tempat sampah tanpa label KPC
18 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
19 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
20 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
21 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
22 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
23 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

FARMASI
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Kesalahan pembacaan resep KNC/KTD
2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada KTC/KTD
pasien rawat jalan
3 Insiden kesalahan penyerahan obat pada KTC/KTD
pasien rawat inap
4 Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan KTC/KTD
obat pada pasien rawat jalan
5 Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan KTC/KTD
obat pada pasien rawat Inap
6 Insiden kesalahan pemberian obat KTC/KTD
7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD
8 Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/KTD
9 Insiden reaksi alergi obat KTD
10 Obat tanpa label waktu expired KPC
11 Obat NORUM yang tidak di simpan pada KPC
tempatnya
12 Obat high alert tanpa label keterangan KPC
13 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC
penulisan resep
14 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
15 Insiden serius akibat efek samping obat, jika
sesuai dan sebagai mana yang didefenisikan
oleh rumah sakit
16 Insiden Kesalahan dalam dispensing obat oleh
depo farmasi rawat jalan
17 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
18 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
19 Lantai licin KPC
20 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
21 Tempat sampah tanpa label KPC
22 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
23 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
24 Kursi roda tanpa rem KPC
25 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
26 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
27 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

RAWAT JALAN
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/KTD
pemeriksaan
2 Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
3 Insiden luka akibat terapi dingin KTD
4 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/KTD
pemeriksaan
5 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
6 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
7 Lantai licin KPC
8 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
9 Tempat sampah tanpa label KPC
10 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
11 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
12 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
13 Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
14 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
15 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
16 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
17 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI
 REKAM MEDIS
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC
medis
2 Insiden ketidaklengkapan informed concent KTC
3 Insiden kematian pasien > 48 jam KTD
4 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
5 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
6 Lantai licin KPC
7 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
8 Tempat sampah tanpa label KPC
9 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
10 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
11 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
12 Kursi roda tanpa rem KPC
13 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
14 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
15 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
16 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI

FISIOTERAPI
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medik KTC/KTD
2 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
3 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
4 Lantai licin KPC
5 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
6 Tempat sampah tanpa label KPC
7 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
8 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
9 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
10 Kursi roda tanpa rem KPC
11 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
12 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
13 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
14 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI

RAWAT INAP
No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden pasien jatuh KPC
2 Insiden infus blong KPC
3 Insiden kesalahan pemberian obat KPC
4 Insiden kesalahan cara pemberian obat KPC
5 Insiden kesalahan pencampuran obat KPC
6 Insiden kesalahan sampling KTC/KPC
7 Insiden kesalahan identifikasi pasien saat KPC
pengambilan sampling
8 Insiden kesalaha persiapan operasi KPC
9 Insiden kesalahan tindakan KPC
10 Insiden kesalahan pemberian obat oral KPC
11 Insiden petugas tertusuk jarum KPC
12 Insiden waktu injeksi tidak diberikan KPC
13 Insiden ILO KPC
14 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas KPC
15 Insiden plebitis KPC
16 Insiden dekubitus KPC
17 Insiden kesalahan golongan darah transfusi KPC
18 Insiden kesalahan pemberian informasi KPC
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

RAWAT INAP INTENSIF

No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah
1 Insiden pasien jatuh KPC
2 Insiden infus blong KPC
3 Insiden kesalahan pemberian obat KPC
4 Insiden kesalahan cara pemberian obat KPC
5 Insiden kesalahan pencampuran obat KPC
6 Insiden kesalahan sampling KTC/KPC
7 Insiden kesalahan identifikasi pasien saat KPC
pengambilan sampling
8 Insiden kesalaha persiapan operasi KPC
9 Insiden kesalahan tindakan KPC
10 Insiden kesalahan pemberian obat oral KPC
11 Insiden petugas tertusuk jarum KPC
12 Insiden waktu injeksi tidak diberikan KPC
13 Insiden ILO KPC
14 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas KPC
15 Insiden plebitis KPC
16 Insiden dekubitus KPC
17 Insiden kesalahan golongan darah transfusi KPC
18 Insiden kesalahan pemberian informasi KPC

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS

MEKAR SARI

BAGIAN UMUM

No INSIDEN Jenis Insiden Jumlah

1 Kabel listrik yang terbuka KPC
2 Alat yang tidak di kalibrasi KPC
3 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
4 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
5 Lantai licin KPC
6 Kamar mandi tidak dengan pengaman KTC/KPC
7 Tempat sampah tanpa label KPC
8 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
9 Jarum suntik yang tidak di buang pada safety KPC
box
10 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
11 Kursi roda tanpa rem KPC
12 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
13 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
14 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsi KPC
DC shock yang tidak stand by atau tidak siap KPC
untuk dipakai
 LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
MEKAR SARI

No INSIDEN Jenis Insiden Type Insiden/ Sub Jumlah D

Type Insiden

LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD

ARIFIN ACHMAD

No INSIDEN Jenis Insiden Type Insiden/ Sub Jumlah D

Type Insiden
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD
ARIFIN ACHMAD

No INSIDEN Jenis Insiden Type Insiden/ Sub Jumlah D

Type Insiden
LAPORAN BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD
ARIFIN ACHMAD

No INSIDEN Jenis Insiden Type Insiden/ Sub Jumlah D

Type Insiden