Lampiran III Surat Kepala BKPSDM

Nomor : 800/507/BKPSDM/VIII/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sherly Pede
NIP : 198702212011012011
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tkt I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Kolonodale
Unit Kerja : RSUD Kolonodale
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non-ASN :
Nama : HIKMAYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Kolonodale, 9 Desember 1994
Pendidikan Terakhir : S1-Ners
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Kolonodale

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non-ASN tersebut
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non-ASN ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara adminisratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Morowali Utara,.......Agustus 2022

Direktur RSUD Kolonodale

Meterai
10.000

dr. Sherly Pede

Nip.198702212011012011