Lampiran II.

a
BKPSDM DAERAH
KAB. MOROWALI UTARA

Formulir Kesediaan
LATSAR CPNS
ANGKATAN XXXV TAHUN 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut
gelar Pendidikan) Helniyati Pengu, A.Md.Kep  Pria  Wanita
NIP 199308122022022002
Tempat & Tanggal Lahir Kolonodale 12, Agustus, 1993
Alamat Rumah Batu susun Petasia , jalan poros ganda ganda
Email : helniyatipengu@gmail.com Telp/HP : 082262516050

Pendidikan  S-1  D III  SMA Bidang Studi : Keperawatan

Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut
Rizki ariansyah makawaru s. Tr. Kep, Ns
gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang
-
pernah diderita

Informasi Lain  Merokok  Tidak Merokok

Ukuran Pakaian Olahraga M L  XL 
XXL
DATA UNIT KERJA
Instansi RSUD Kolonodale
Jabatan/Eselon Terampil-Perawat
Pangkat/Golongan Pengatur II/c
Jl. Dr. Azis Maralla No. 12, Kolonodale, Kecamatan Petasia Kabupaten Morowali
Alamat Kantor
Utara Sulawesi Tengah
Telepon :
Fax : 085241373161- Email :
085241373161-
085241373191 rsudkolonodale@gmail.com
085241373191
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar CPNS Angkatan XXXV
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.

Untuk menjadi perhatian : Morowali Utara, 25 Agustus 2022

1. Formulir kesediaan yang telah terisi lengkap dikumpul
ke Kantor Diklat BKPSDM Daerah paling lambat
tanggal 30 Agustus 2022

………………………..
 Lampiran II.b

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

PADA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XXXV
KABUPATEN MOROWALI UTARA
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmayanti, A.Md.Kep

NIP : 197712222002122004
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Instansi : RSUD Kolonodale

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Mentor dari peserta Latsar CPNS
Angkatan XXXV (35) Kabupaten Morowali Utara Tahun 2022, yaitu :

Nama : Helniyati Pengu, A.Md,Kep

NIP : 199308122022022002
Jabatan : Terampil-Perawat
Instansi : RSUD KOLONODALE

Dengan ini memberikan Otoritas, dukungan dan bimbingan langsung kepada peserta diklat yang
dimaksud selama menyusun rancangan Aktualisasi hingga pelaksanaan Aktualisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Morowali Utara, 25 Agustus 2022

Asmayanti, A.Md.Kep
197712222002122004
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XXXV
KABUPATEN MOROWALI UTARA
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helniyati Pengu, A.Md,Kep

NIP : 199308122022022002
Tempat Tgl Lahir : Kolonodale, 12 Agustus 1993
Jabatan : Terampil-Perawat
Pendidikan : D-III Keperawatan
Instansi : RSUD Kolonodale

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk menaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku selama pelaksanaan
kegiatan Latsar;
2. Bersedia untuk bersungguh-sungguh mempelajari dan memahami dengan cermat, teliti dan
aktif mengikuti semua Materi Pembelajaran yang diberikan dalam kegiatan Latsar;
3. Bersedia mengikuti kegiatan Latsar tersebut sampai dengan berakhirnya proses pembelajaran
Latsar CPNS yang ditentukan;
4. Tidak akan mengajukan pindah tugas (dalam Daerah atau Luar Daerah) dengan alasan
APAPUN sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun setelah di angkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Morowali Utara;
5. Apabila pernyataan diatas tersebut saya langgar tanpa alasan yang jelas, maka saya bersedia
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan kepada saya selama kegiatan Latsar
berlangsung;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Morowali Utara, 25 Agustus 2022

Meterai

Helniyati Pengu, A.Md.Kep