SURAT PERNYATAAN PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua mahasiswa dari :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Jurusan/Program Studi :

Tingkat/Semester :

Telepon HP :

Besaran Uang Kuliah : Rp………………………………………

Tunggal
Pembayaran Tahap I : Rp………………………….. Terbilang :………………………………………
(Registrasi Administrasi)
Tanggal/Bulan/Tahun

Pembayaran Tahap II : Rp…………………… Terbilang :………………………………………

(Tunda Bayar)
Pelunasan Pembayaran : Tanggal/Bulan/Tahun
Tahap II

Alasan Tunda Bayar :

Disetujui PA
(Nama dan TTD)

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Bekasi, _____________________
Mengetahui
Ketua Jurusan/Sekjur Orang tua mahasiswa/wali

Materai

_________________________ _________________________
Menyetujui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Jakarta III

Yupi Supartini, SKp, MSc

NIP. 196209141985032002