Kepada Yth,
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III
Di Bekasi
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta III
pada semester 2 tahun ajaran 2021/2022 dengan alasan :
Dengan demikian saya tidak lagi mempunyai hak dan kewajiban sebagai mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Jakarta III.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran.