Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA

Kepada Yth,
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III
Di Bekasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zainab Durratus Syahidah


NIM : P3.73.34.2.21.054
Program Studi/Smt : D-IV Teknologi Laboratorium Medis/2
Alamat : Jln. Kadudampit No. 46 Cisaat, Sukabumi, Jawa Barat
Telepon/HP : 081292092843

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta III
pada semester 2 tahun ajaran 2021/2022 dengan alasan :

Melanjutkan studi program sarjana di perguruan tinggi negeri lain.

Dengan demikian saya tidak lagi mempunyai hak dan kewajiban sebagai mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Jakarta III.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran.

Mengetahui, Sukabumi,15 Juli 2022


Orang tua mahasiswa Yang membuat pernyataan

( Anita Rufaida ) ( Zainab Durratus Syahidah )

Anda mungkin juga menyukai