Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV.03.07.04 GUNTUR

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN INFORMASI


PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

Nama :…………………………………… No.Rekam Medis : ……………………………………


Umur : …………………………………… Ruang : ……………………………………
PEMBERIAN INFORMASI

DOKTER PEMBERI INFORMASI

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

Anda mungkin juga menyukai