PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jln. Nila Pahlawan – Sekar Mawar – Kec. Pasir Penyu, Telp (0769) 41049
E-mail puskesmas.airmolek2@gmail.com Kode Pos : 29352

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ARIF TRI WARDOYO, SKM

NIP : 19830307 200501 1005
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Air Molek

2. Nama : ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP : 19830407 200604 2 007
Jabatan : PPTK Sub.Koordinator
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pengajuan pencairan dana Triwulan I dan Triwulan II Bulan Januari – Juni

berdasarkan permintaan pencairan dana Puskesmas.
2. Dokumen yang dipersyaratkan pengajuan Dana Kegiatan sub kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik UPTD Puskesmas Air Molek TA. 2022
sudah lengkap dan benar.
3. SPJ pencairan dana Triwulan I dan Triwulan II Bulan Januari – Juni akan
diserahkan Paling Lambat tanggal 31 Agustus 2022
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, saya selaku kepala Puskesmas bersedia mengembalikan
kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum.

Yang Membuat pernyataan

PPTK Plt. Ka. UPTD Puskesmas Air Molek
Dinas Kesehatan Kab. INHU

ARDENELLA HARIKO,SST. M. Kes ARIF TRI WARDOYO,SKM

NIP.19830407 200604 2 007 NIP.19830307 200501 1 003

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ELDA FITRIANI, S. Farm. Apt

NIP. 19741022 199503 2 002