SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Yth, BUPATI BOGOR Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor di- CIBINONG KEGIATAN USAHA, JASA PERENCANAAN KONSTRUKSI JASAPELAKSANAAN KONSTRUKSI JASAPENGAWASAN KONSTRUKS! 1. Maksud 1.1. Permohonan izin untuk**) 4. 1UJKBaru 2. IJK Perubahan 1.2. Bidang Pekerjaan dan Sub Bidang Pekerjaan*) ‘SUB BIDANG No BIDANG PEKERJAAN PEKERJAAN KUALIFIKASI [ Tampiran Rekaman **) Beritanda ()) Sesuai permohonan 2, Data Administrasi 2.4, Nama Perusahaan 2.2. Bentuk Perusahaan 3. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor RT/RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos Nomor Telepon/Fax. 2.4, Status Perusahaan 2.5. Akte Perusahaan") 2.5.1. Pendirian Nama Notaris Nomor TeU/BIn/Thn, 2.5.2. Perubahan Nama Notaris Nomor TeU/BIn/Thn 2.5.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota Nomor Tel/BIn/Thn2.5.4. Pengesahan oleh Menteri Hukum dan HAM Nomor Tal/Btn/Thn 2.6. NPWP Perusahaan *) 2.7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) *) 2.8. Sertifikat Badan Usaha *) 3. DataPersonatia 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : TEMPAT/ No | JABATAN NAMA ALAMAT TGL we LAHIR 2 3 4 5 6 Komisaris (untuk PT) 2. | Direktur 3.2. Daftar Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : TEMPAT/ no] Nama | 7eMPAI, | ALAMAT | PENDIDIKAN | KEAHLIAN 2 3 4 5 6 3.3. Daftar Tenaga Teknik : BIDANG/ TEMPAT/ SUB NO?) EA vata, | A) | KEAHLIAN ¥ Zz 3 4 3 64, Data Peralatan/Perlengkapan Kantor 4.1. Luas Ruang Usaha 4.2, Perlatan/Perlengkapan Kantor Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan IUJK yang telah diterbitkan serta bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. DIREKTUR Materai Rp. 6000,- ddan Stempel Perusahaan (Nama Jelas )Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : . Fotokopi KTP Pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara Khusus untuk Warga Negara Asing; . Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain diatas materai Rp. 6000,- dengan stempel/cap perusahaan; Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan serta Akta Pengesahan; Fotokopi NPWP Perusahaan; Fotokopi PKP (Pengusaha Kena Pajak);, Fotokopi Bukti Penguasaan Hak atas Tanah, antara lain berupa Sertifikat, Perjanjian Sewa Menyewa, Perjanjian Pinjam Pakai atau Perjanjian dalam bentuk lain; ,. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Desa/Kelurahan dan Kecamatan; |. Fotokopi Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari Asosiasi/Non Asosiasi yang telah dilegalisasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK); Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA), untuk Badan Usaha Anggota Asosiasi; Fotokopi Ijazah, KTP, Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan SKT dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lembaga; Surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/ Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU); Data Tenaga Administrasi, yang dilengkapi dengan fotokopi ljazah dan KTP; . Data perlengkapan kantordan peralatan untuk kegiatan/proyek; Foto terakhir Pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 4x6 cm atau 3x4 cm berwarna; Fotokopi bukti menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (Pph) atas kontrak yang diperolehnya dan menjadi kewajibannya (untuk permohonan perpanjangan izin); . Fotokopi Surat Perintah Kerja (SPK) paket pekerjaan tertinggi yang pernah dilaksanakan 10 (sepuluh) tahun terakhir (untuk permohonan perpanjangan izin); |. Neraca perusahaan tahun terakhir yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai Rp.6.000,- dengan stempel/cap perusahaan. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang asli; (untuk permohonan perpanjangan) . Denah lokasi perusahaan Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (*) Coret yang tidak sesuai(KOP PERUSAHAAN ) SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI/TERAMPIL Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NomorKTP Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Ahli/ Tenaga Terampil pada perusahaan: Nama : Alamat Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Mengetahui, Penanggung Jawab Badan Usaha, Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,-ynignd weyunye yofo upnerp year Suek eoesou uEyrIduMjow suey Ld IU ¢ uenyestuad deo iynqngyp eds ‘seafydeySuo] wareu sxymmp wep uveyostuag uouidung/Bueqe vyeday/snnfari/eurey7 Exes y>fo “resaIeUU SI TETTEIEPUENC Z ee ‘fay ayat yesoy weyBuses weBuop ‘enpuss enqyp edep aT repewsom pH eqEY | were eruny (ceyng treuo exep yEg91) Bunfueg wyduer Suing (wong weug p/s) ‘dy Yopuag exsuey Suen (5 era yoquine (©) VANNIVT VALLYV IIT ie (cAI Deeper) HISWAG NVVAVNEY 1A] (@onvinvavapnvronvinn al ot Suemmg weerposiog (. Suen suo ey XAVONVIVALLAV_T VAIS I VAIL (qosdmg wengry wee) ee rer ‘MIHMVUGL NVVHVSOdd VOVEN