SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 1 MARABAHAN

/PPDB.SMPN1/2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama lengkap :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Status dalam keluarga :
6. Anak ke :
7. Alamat siswa :
8. Nomor Telepon :
9. Sekolah asal :
10. Diterima dikelas : VII (tujuh)
11. Nomor Induk Nasional (NISN) :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :
15. Nomor Telepon :
16. Nama Wali Peserta Didik :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
18. Alamat Wali Peserta Didik :
19. Nomor Telepon Wali Peserta Didik :
Data pendukung
1. Jarak rumah ke sekolah :
2. Prestasi yang pernah dicapai:

dengan sungguh - sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik, saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
2. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS dan peraturan-peraturan lain yang berlaku di
sekolah.
3. Akan mengikuti pendidikan Agama .................
4. Akan mengikuti Kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang akan ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui/disetujui orang
tua / wali *) saya.

Mengetahui/menyetujui Marabahan, 2021

Orang tua / wali *) yang membuat pernyataan

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:
Berkas dimasukkan ke dalam maf
Laki-laki : Maf hijau
Perempuan : Maf merah