Paradoxical deterioration in seizure control due to anticonvulsant-induced hypocalcaemia

Epilepsi adalah kondisi neurologis kronis yang umum di mana pengobatan dengan obat antiepilepsi
(AED) biasanya diperlukan untuk mencegah kejang lebih lanjut. Namun, obat antiepilepsi telah
dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang terkadang dapat membatasi penggunaannya. Efeknya
pada kalsium dan metabolisme tulang merupakan perhatian signifikan yang sebelumnya telah
didokumentasikan dalam literatur

Induksi enzim sitokrom P450 hati dikaitkan dengan obat antiepilepsi (AED) tertentu dan dapat
menyebabkan hipokalsemia sekunder akibat defisiensi vitamin D.

Telah dilaporkan kasus seorang pria 44 tahun dengan riwayat epilepsi, datang dengan kejang setelah
sebelumnya bebas kejang selama 11 tahun. Pemeriksaan penunjang menunjukkan hipokalsemia
berat dengan kalsium terkoreksi sebesar 1,7 mmol/L. Dosis fenitoinnya ditingkatkan, dan dia mulai
mengonsumsi suplemen kalsium. Pasien dipulangkan dengan tingkat kalsium terkoreksi 2,05 mmol/L
tetapi diterima kembali 1 minggu kemudian dengan kejang lebih lanjut dan kalsium terkoreksi 1,89 
mmol/L. 25-hidroksivitamin D rendah.

Hipokalsemia yang diinduksi AED dicurigai, yang secara paradoks diperburuk oleh peningkatan dosis
fenitoin. Alfacalcidol diresepkan dan kemudian dialihkan dari fenitoin ke levetiracetam dengan
resolusi hipokalsemia dan tidak ada kejang lebih lanjut.

Para penulis merekomendasikan skrining untuk kekurangan kalsium dan vitamin D pada pasien yang
menggunakan obat anti epilepsi yang menginduksi enzim.

Hipokalsemia menyebabkan peningkatan eksitabilitas neuromuskular yang dapat menyebabkan

tanda dan gejala klasik parestesia, kram otot, tetani, tanda Chvostek dan spasme karpopedal serta,
yang lebih serius, perubahan status mental dan kejang.

Perkembangan manifestasi ini bergantung pada derajat hipokalsemia dan pada tingkat penurunan
kadar kalsium serum dan juga tergantung pada ambang kejang individu, dengan angka kejadian
kejang dilaporkan terjadi pada 20% -25% pasien dengan hipokalsemia akut.

Hipokalsemia yang diinduksi obat merupakan penyebab penting dari gangguan elektrolit yang harus
selalu dipertimbangkan bersama dengan faktor etiologi umum lainnya seperti hipoparatiroidisme,
penyakit ginjal kronis, dan malabsorpsi.

Dalam kasus obat anti epilepsi, ini paling sering diamati pada penginduksi CYP450 seperti fenitoin,
fenobarbiton, dan karbamazepin. Induksi enzim mikrosomal hati menyebabkan inaktivasi vitamin D
dan 25-hidroksivitamin D .

Fenitoin dan fenobarbital juga dapat berkontribusi pada hipokalsemia dengan mengurangi
penyerapan kalsium di saluran pencernaan.

Induksi enzim yang diinduksi AED adalah fenomena yang terkenal dan hipokalsemia berikutnya telah
didokumentasikan dalam literatur. Kejang sekunder untuk fenomena ini, bagaimanapun, mungkin
jarang atau mungkin kurang dikenali dan laporan komplikasi ini hampir tidak pernah
didokumentasikan sebelumnya dalam literatur.

Dalam kasus ini, meskipun ada peningkatan yang nyata dalam kadar kalsium selama penerimaan
pertama setelah kalsium karbonat oral dimulai, pada peningkatan dosis fenitoin, penurunan lebih
lanjut dalam kalsium serum yang memicu kejang lebih lanjut diamati 2 minggu kemudian.
Hilangnya kontrol kejang paradoks karena induksi enzim yang diinduksi AED yang mengakibatkan
defisiensi vitamin D dan hipokalsemia, diperburuk dengan peningkatan dosis fenitoin.