‘SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI DESA/KELURAHAN SELURUH WILAYAH KERJA
PROVINS! SUMATERA SELATAN
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama
Rizky Farentina
Tempat, dan Tanggal Lahir : Sri Menanti, 28 Agustus 1997
Agama
Alamat
Islam
Desa Sri Menanti, Kee, Buay Pemaca, Kab, Ogan Komering Ulu
Selatan
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya
1
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Repuplik Indonesia, atau diberhentikan dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah ;
‘Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara repuplik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Repuplik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadila serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh _Instansi
Pemerintah,apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya tidak benar.
Sri Menanti, 23 Agustus 2021
y Yang membuat pernyataan
Farentina, S.P.