SURAT KETERANGAN

(CERTIFICATE)
NAMA : …………………………………………………………..
TGL. LAHIR / JK : ……….............................. / P L
PETUNJUK
- ISILAH DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN RAPI

- BERI TANDA ( √ ) PADA KOLOM CHECKLIST

Dengan ini menerangkan bahwa

This is certily that, the result of the

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal :

General physical examination performed today, date

Nama                  :………………………………………………………………………………………………..
Name

Umur                  :………………………………………………………………………………………………..
Age

Kelamin :……………………………………………………………………………………………….
Sex

Alamat                :………………………………………………………………………………………………..
Address

Pekerjaan          :………………………………………………………………………………………………..
Occupation

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan :

from the results of the relevant examination

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat degan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Thus, this certificate is made properly to be used as necessary.

Banjarmasin, …….../………/20……

dr. ………………………………………
Dokter pemeriksa
Attending physician