PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN SIRIMAU
KELURAHAN AMANTELU
RT 002 RW 05
______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : /KET/KA.002-05/ /2022

Ketua RT 002/05 Kelurahan Amantelu Kecamatan Sirimau Kota Ambon, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : HANS ROBBY SAHILATUA
Tempat tgl lahir : AMBON, 23 JANUARI 1950
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada :
Hari/tanggal : RABU, 16 FEBRUARI 2022
Jam : PUKUL 07.00
Di : RUMAH
Alamat : Jl. ANUGERAH RT 002 RW 05 KELURAHAN AMANTELU
KARANG PANJANG
Dalam usia : 72 TAHUN

Demikian keterangan Ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan
seperlunya.
Ambon, 25 FEBRUARI 2022
KETUA RT 002/05

DANIEL SALIHA