Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada pemeriksaankesehatansaat ini, secara fisik dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
untuk keperluan :
Hasil pemeriksaan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Golongan Darah :
Pamekasan,
Dokter Pemeriksa