Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. EKA FITRIA


SIP : 116/432.302/YANPRIM/SIPD/XI/2020
dsn Tengah desa Tegangser Daja 000/000, Pasean, Pamekasan 69356.
Telp. 087759911162

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR :440 / / 432.416 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaankesehatansaat ini, secara fisik dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
untuk keperluan :

Hasil pemeriksaan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Golongan Darah :

Pamekasan,
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai