SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Anak : ………………………………………………………………………

Jenjang Grade : ………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………
Nama RS Tempat Orang : ………………………………………………………………………
Tua Bekerja

Dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Seluruh Dokumen persyaratan dan Informasi yang diberikan dalam Program Apresiasi
Dana Pendidikan untuk Anak Tenaga Pendukung Kesehatan adalah benar dan valid;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD/ Instansi lain/pihak lain
3. Membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala tanggung jawab
apabila terdapat pemalsuan dokumen dan penyalahgunaan bantuan/dokumen
persyaratan program dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan

fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab
sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan di sini, demikian pula akan
bersedia bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan
pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Mengetahui,

(……………………………………………) (……………………………………………)